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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-116 - 1989年6月27日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款为诊断程序提供健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
该雇员的配偶和继女被转介到Hahnemann医疗中心进行肌肉活检，以确定其对恶性高热的易感性. 恶性高热是一种疾病，其特征是快速, 在使用某些麻醉剂后，体温急剧升高，通常是致命的. 恶性高热是一种遗传性疾病. 雇员配偶的母亲死于恶性高热, 而该雇员配偶的妹妹对该疾病的易感性测试呈阳性.
12月21日, 1987, 该雇员的配偶接受了诊断性肌肉活检以评估其对恶性高热的易感性. 1987年12月22日，该雇员的继女接受了同样的程序. 该员工的配偶检测呈阳性，并被告知如果她将来需要麻醉，应遵循特殊的预防措施. 雇员继女对恶性高热易感性的检测呈阴性.
雇员的配偶通过其雇主享有医疗保险, 哪项支付雇员配偶的部分费用. 雇员的保险公司, 作为雇员配偶的第二保险承保人, 拒绝支付其余费用. The 雇主 covered some of the charges incurred by the 员工’s stepdaughter; one of those payments was later retracted, 其余指控均被否认.
争端
雇主是否需要为雇员的配偶和继女进行恶性高热易感性诊断测试提供福利?
双方立场
雇员的职位:雇主必须为恶性高热易感性诊断测试提供福利，因为这些程序在雇主福利计划中.
Position of the 雇主: Neither the 员工’s spouse nor stepdaughter was scheduled for surgery requiring anesthesia; therefore, 在进行测试时，他们没有患恶性高热的风险. 雇主不需要为恶性高热易感性的诊断测试提供福利，因为诊断或治疗某种特定疾病在医学上不是必要的, 疾病或受伤.
相关的规定
雇主福利计划第三条导言规定:
所涵盖的服务仅限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内.
第三条. A. (3)(j)和(o) 2. 的雇主福利计划规定:
(3) 医生服务和其他初级保健
(j) 化验及x光
如果医生下令在有执照的实验室进行化验和x光检查，以诊断或治疗某种特定病症，则可获得津贴, 疾病或受伤.
这种福利不包括与常规身体检查有关的实验室检查和x光检查, 除非医生认为该检查在医学上是必要的.
(o) 初级医疗——杂项
2. 为免疫接种提供福利, 过敏脱敏注射, 巴氏涂片, 筛查高血压和糖尿病, 癌症检查, 失明, 耳聋, 以及其他必要的筛查和诊断程序.
讨论
第三条. A. 《官方网站》(3)(j)规定，" [b]为诊断或治疗某种特定病症而进行的化验。将提供津贴, 疾病或受伤.“恶性高热是一种明确的疾病, 因此，与疾病诊断相关的实验室工作也包括在内.
第三条. A. (3)(o) 2. 《官方网站》规定:“[b]为免疫接种提供福利, 过敏脱敏注射, 巴氏涂片, 筛查高血压和糖尿病, 癌症检查, 失明, 耳聋, 以及其他必要的筛查和诊断程序.”
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提供的文件，并指出，由于恶性高热是一种遗传性疾病, 从医学上讲，有必要对可能易患这种疾病的家庭成员进行诊断，以便他们可以安全地接受紧急和选择性手术. 医生说，肌肉活检是公认的诊断这种疾病的方法, 而且患者必须在住院环境中进行这个手术. 顾问认为，对雇员的配偶和继女进行的肌肉活组织检查在医学上是必要的，以便在需要对其中任何一人进行紧急手术的情况下防止可能致命的并发症. 因此, 受托人认为，雇主必须为对雇员的配偶和继女进行必要的医疗诊断程序提供福利.
受托人的意见
雇主必须为对雇员的配偶和继女进行医学上必要的肌肉活组织检查提供津贴.