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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-117——1989年11月20日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款为诊断程序提供健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

雇员的配偶患有转移性甲状腺癌. 在1985年和1988年，她做了手术，切除了脖子上的癌结节. 她的医生说，她随后的血液检查结果显示血清降钙素持续升高, 这说明她的肿瘤可能已经扩散了. 然而, 计算机断层扫描(CT), 这可能会提供额外的证据, 是不确定的. 因此, 雇员配偶的医生, 内分泌学专家, 要求对颈部和胸部进行CT扫描和磁共振成像(“MRI”)以提供额外的信息.

雇主提供颈部核磁共振检查的费用. 然而, 雇主否认了胸部核磁共振成像的指控, 声称只有大脑和脊髓的核磁共振成像在其福利计划范围内.

争端

雇主是否需要为雇员配偶的胸部核磁共振成像提供健康福利?

双方立场

雇员的职位:雇主必须为雇员配偶的胸部核磁共振检查提供健康福利，因为这是雇主福利计划下的一项涵盖福利.

雇主的立场:雇主不需要为雇员配偶的胸部核磁共振成像提供健康福利，因为其福利计划只包括脑部和脊髓核磁共振成像.

相关的规定

第三条. A. (3)(o) 2. 的“雇主福利计划”规定:

(o) 初级医疗——杂项

2. 为免疫接种提供福利, 过敏脱敏注射, 巴氏涂片, 筛查高血压和糖尿病, 癌症检查, 失明, 耳聋, 以及其他必要的筛查和诊断程序.

讨论

在这种情况下，雇主为雇员配偶的颈部核磁共振检查提供了保险. 雇主争辩说，只有脑部和脊髓的核磁共振成像在其福利计划范围内. 因此, 9月26日，该雇员的配偶进行了胸部核磁共振检查, 1988.

根据第三条. A. (3)(o) 2. 雇主福利计划的成员, 在医疗上必要时，为癌症检查和其他筛查和诊断程序提供福利. 胸部MRI可用于甲状腺癌或肺癌的诊断，并可能在第3条中涵盖. A. (3)(o) 2. 当医疗需要时.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了该文件，并建议该雇员的配偶有甲状腺髓样癌病史，血清降钙素水平持续升高, 这说明髓质肿瘤有扩散的可能. 顾问建议，胸椎和胸腔纵隔区的MRI分辨率提高后，可以发现之前CT扫描未见的肿瘤. 会诊医生指出，患者的原发肿瘤位于颈部，在一个腺体中发展，其胚胎起源于纵隔. 根据顾问的说法, 将颈部的MRI扩展到胸部是合理的，因为胸椎和纵隔结构在密度上是相似的，是颈部MRI检查的延续. 出于这些原因, 该顾问认为，对这一特殊病例进行胸部核磁共振检查是医学上必要的诊断程序. 因此，雇主必须根据第三条提供福利. A. (3)(o) 2. 雇主福利计划的成员.

受托人的意见

雇主须为雇员配偶于9月26日进行的胸部核磁共振检查提供福利, 1988.