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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-126——1989年12月20日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审阅了有关根据雇主福利计划条款为整骨医生提供的服务提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

12月11日起, 1987年至10月26日, 1989, 雇员的配偶因脊柱侧弯(脊柱弯曲)导致的背部和腿部疼痛接受了整骨医生的17次治疗。. 去办公室要收费, 整骨疗法的操作, 物理治疗(包括超声波和热敷的应用)和x射线.

直到1988年底, 雇主的保险公司为医生检测或纠正身体扭曲的费用提供保险, 每个日历年最高500美元. 承运人拒绝为整骨医生的收费超过这个数额的利益. 10月31日, 1988, 雇主通知其雇员和退休人员, 11月1日生效, 1988, 它的新保险公司将不提供身体扭曲矫正的保险，因为脊医治疗不包括在雇主福利计划之内. 雇主声称，由整骨医生为雇员配偶提供的治疗属于脊椎指压治疗服务，因为整骨医生使用的程序代码与脊椎指压医生使用的程序代码相同. 雇主拒绝为整骨医生的收费提供任何额外福利.

争端

雇主是否须就整骨医生为雇员配偶提供的服务提供保险?

双方立场

雇员的职位:雇员询问整骨医生向雇员配偶提供的服务是否在雇主福利计划范围内.
雇主的立场:雇主认为由整骨医生提供的服务是脊椎治疗服务, 哪些是雇主福利计划特别排除在外的.

相关的规定

第三条. A. 雇主福利计划第(3)(h)条规定:

(3) 医生服务和其他初级保健

(h) 家庭、诊所和办公室访问

福利是为受益人在家中提供的服务提供的, 在诊所(包括医院的门诊部)或医生办公室治疗疾病或受伤, 如果由医生提供.

第三条. A. (3)(p) 1. 的“雇主福利计划”规定:

(3) 医生服务和其他初级保健

(p) 未涵盖的服务

1. 脊医或自然疗法提供的服务.

讨论

第三条. A. 《皇冠搏彩中心》第(3)(h)条规定，福利是为在家中为受益人提供的服务提供的, 在诊所或医生的办公室里治疗疾病或受伤, 如果由医生提供. Q&81-50(随附副本)声明，计划中定义的术语“医师”包括整骨疗法医师以及M.D.，但“医师”不包括脊医. 第三条. A. (3)(p) 1. 雇主福利计划规定脊医或自然疗法提供的服务特别不包括在保险范围内.

雇主认为所涉及的服务是指脊医服务, 哪些是特别不包括在保险范围内的. 然而, 在这种情况下的服务不是由脊医提供的, 它们不是自然疗法服务. 因此，第三条的限制. A. `(3)(p) 1. 不适用. 该雇员的配偶因背部和腿部疼痛接受了骨科医生的治疗. 如Q所述&第81-50条涵盖整骨医生的服务. A. (3)(h)依据与其他医生提供的服务相同. 这是养恤皇冠搏彩中心网站在1950年福利计划下的标准做法, 它与医疗保险政策和其他第三方支付者的政策是一致的. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本档案中提交的文件，并指出就诊包括正常的整骨手法和标准的物理治疗程序. 医疗顾问认为，这些服务对于治疗雇员配偶的脊柱侧弯在医学上是必要的. 因此, 在这种情况下，雇主必须为由整骨医生对雇员的配偶进行必要的医疗治疗提供福利.

受托人的意见

雇主必须为整骨医生对雇员配偶进行必要的医疗治疗提供福利.