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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-142——1989年9月13日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款，由正畸医生为雇员的配偶提供治疗的健康福利.

背景事实

该雇员的配偶因下颌关节发出噼啪声和咔哒声而被一名正畸医生就诊, 头痛, 颚肌的压痛和痉挛, 颚偶尔锁死, 下颌运动受限, 磨牙，失眠. 正畸医生说她的后牙咬合不均匀, 上下门牙拥挤, 咬得很深，长出了四颗智齿. 他提出了一个正畸治疗方案，包括拔牙和使用正畸牙套来改善她的咬合，从而缓解颞下颌关节内的压力. 雇主拒绝为雇员配偶拟议的治疗提供健康福利.

争端

雇主是否需要为雇员配偶的正畸医生建议的治疗提供健康福利?

双方立场

雇员的职位:雇主必须为雇员配偶的拟议治疗提供健康福利，因为她正在接受医疗问题治疗，而不是牙科或美容问题, 该等待遇在雇主福利计划内.

雇主的立场:雇主不需要为拟议的治疗提供健康福利，因为没有颞下颌关节功能障碍的医学证据，并且正畸治疗不在雇主福利计划范围内.

相关的规定

第三条. A. 雇主福利计划第(3)(e)条规定:

(e) 口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务

讨论

第三条. A. 雇主福利计划的第(3)(e)条规定了提供福利的有限口腔外科手术. 其中包括治疗某些情况下的颞下颌关节功能障碍. Q&81-88(附件副本)进一步指出，治疗颞下颌关节功能障碍的益处只有两种情况，即治疗涉及(1)使用矫正外矫治器或(2)矫正手术以明确调整颞下颌关节的方向.

雇主认为，没有颞下颌关节功能障碍的医学证据，拟议的正畸治疗不在雇主福利计划的条款范围内. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的资料，认为雇员配偶拟议的治疗不属于第三条所涵盖的口腔外科手术. A. (3) (e).咨询师说, 没有颞下颌关节功能障碍的医学文献, 建议的正畸治疗主要是为了纠正雇员配偶的咬伤问题.

根据Q&81-15(附副本)牙科和口腔外科手术费用, 包括“口腔正畸学,"如果手术是在医院进行的，作为治疗疾病或受伤的一部分，而该疾病或受伤在其他方面属于雇主福利计划的范围，则该手术也可列入雇主福利计划. 医疗顾问指出，没有任何医疗文件表明，拟议的正畸治疗是治疗雇主福利计划承保的疾病或伤害的必要组成部分.
由于雇员配偶的正畸医生建议的治疗不属于第III条所列的口腔外科手术. A. (3) (e)不属于Q中讨论的承保福利的疾病或伤害治疗的一部分&A 81-15，这种待遇不在雇主福利计划范围内.

受托人的意见

雇主不需要为雇员配偶的正畸医生建议的治疗提供健康福利.