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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-164——1990年5月16日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款向在熟练护理设施提供服务的人提供健康福利.
背景事实
3月5日, 1988, 该雇员于3月10日患了动脉瘤, 1988, 接受手术来修复动脉瘤. 1988年3月15日，他中风了. 因为他的病, 雇员右侧偏瘫, 通过胃造口管进食并有认知缺陷. 在他住院之后, 该员工被录取到两个不同的熟练护理机构的熟练护理单位. 雇主为他在两家专业护理机构的住院和护理提供了津贴.
7月18日, 1988, 他被转到第三家专业护理机构的亚急性康复病房, 他从7月18日起就住在哪里, 1988年至3月24日, 1989, 除了从9月20日开始短暂住院接受手术, 1988年至9月30日, 1988. 雇主为9月30日之前的熟练护理设施服务和住院提供保险, 1988. 在争议期间，员工在工厂需要的护理包括五周的静脉抗生素治疗, 胃造口管喂养, 通过胃造口管给药, 协助洗澡, 沙拉酱, 转诊及走动, 生命体征监测, 他的呼吸状况和皮肤状况, 大小便失禁病人和身体所需的常规护理, 言语及职业治疗.
雇主为自7月18日起发生的费用提供保险, 1988年至9月20日, 1988, 当他被转移到医院做手术时. 用人单位
拒绝支付从1988年10月1日起提供的护理费用，当时他被送回
一直到1989年3月24日，因为这种照顾本质上是监禁的. 雇主也拒绝支付自10月1日起提供的职业治疗费用, 1988年至3月24日, 1989年1月1日起进行的言语和物理治疗, 1989年至3月24日, 1989, 因为它确定这些服务处于维护级别.
该员工于1989年3月24日出院回家，接受全天候的家庭护理. 雇员配偶询问雇主是否需要支付雇员配偶从10月1日起在亚急性康复病房接受的护理费用, 1988年至3月24日, 1989.
争端
雇主是否需要为雇员从10月1日起在专业护理机构接受的护理提供福利, 1988年至3月24日, 1989?
双方立场
雇员的职位:雇员的配偶询问雇主是否需要为雇员从10月1日起在专业护理机构接受护理提供福利, 1988年至3月24日, 1989.
雇主职位:自10月1日起，雇主无需支付员工在专业护理机构接受的护理费用, 1988年至3月24日, 1989年，因为这是一种监护. 自10月1日起，雇主不需要支付职业治疗费用, 1988年至3月24日, 1989, 也不包括从1月1日开始的语言和物理治疗, 1989年至3月24日, 1989, 因为这些服务是在维护级别提供的.
相关的规定
第三条. A. 雇主福利计划第(5)(a)条规定:
(5) 熟练护理和延长护理单位
(a) 专业护理机构
经主治医生确定在持牌熟练护理机构*进行禁闭在医学上是必要的, 到无法从医疗保险或其他州或联邦计划中获得福利的程度, 福利包括:
1. 由注册护士提供或在其监督下的熟练护理;
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*专业护理机构仅限于获得联邦医疗保险许可和批准的专业护理机构.
2. 食宿;
3. 物理, 职业, 吸入和言语治疗, 由设施提供或安排的;
4. 医务社会服务;
5. 药物, 免疫接种, 供应, 电器, 以及通常由该机构提供的照顾和治疗住院病人的设备;
6. 医疗服务, 包括实习医生或住院医生在批准的, 医院开办的培训项目, as well as other diagnostic and therapeutic services provided by the hospital; and
7. 通常由熟练护理机构提供的其他保健服务.
本计划不支付下列护理机构的服务费用:
1. 未经国家法律、法规许可或者批准的;
2. 除非该服务是由持牌护理人员提供或在其直接监督下，并在医生的一般指导下，以达到医学上期望的结果.
除外责任:
电话,T.V., 广播, 游客的食物, 私人病房或私人护理(除非需要维持生命), 监护, 专业护理机构通常不提供的服务.
讨论
根据第三条. A. (5)(a)雇主福利计划, 只有当该设施是经联邦医疗保险计划批准的有执照的熟练护理机构，并且只有患者需要熟练护理时，才能为在熟练护理机构中的护理提供福利. 特别不包括看管福利. 雇员入住的机构是医疗保险许可的专业护理机构.
如果病人基本上每天都需要接受熟练的护理服务，那么将病人隔离在熟练的护理机构是合适的, 如果, 从实际的角度来看, 这些服务只能在病人住院期间在专业护理机构提供，而不能在其他地点提供. 一般认为，熟练护理包括治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，必须由专门的合格人员进行或在其直接监督下进行, 比如有执照的护士或理疗师, 如果要保证病人的安全并达到医学上期望的结果.
根据提交给各皇冠搏彩中心网站的资料, 该员工因硬膜外脓肿(脑膜上的脓肿)接受静脉抗生素治疗, 自十月一日起, 1988年至11月4日, 1988. CT(计算机断层扫描)扫描显示脓肿消退后停用抗生素. 静脉注射抗生素是一项服务，由于其固有的复杂性，符合技术服务的定义. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本档案中提交的资料，并指出，患者从10月1日起每天都需要熟练的护理服务, 1988年至11月4日, 1988年治疗脓肿, 而且这些服务是在住院病人的基础上在专业护理机构中适当提供的.
停用抗生素后观察员工的状态, 在这段时间里, 在他出院之前，他的家人学习了照顾他身体状况的各种技巧. 需要护士的技能或知识的教学活动也构成熟练护理服务. 医疗顾问认为，在11月4日之后，需要在住院基础上再提供7天的熟练护理, 1988年，观察患者停用抗生素的情况，并在出院回家或进入非专业护理环境之前，向其家属传授各种护理其医疗状况的技术. 这些服务需要有执照的护士的技能，以便评估病人对修改治疗或医疗程序机构的需要, 关于教学和培训，以发现不当的技术, 建议纠正和加强对家庭成员的教育. 医疗顾问认为，一周的离职准备时间是合理的，因为雇员的配偶在雇员住在第二家熟练护理机构期间接受了一些培训，而且在雇员离职后，她将通过家庭保健服务获得支持.
11月12日起, 1988年至3月24日, 1989年，该员工接受了包括胃造口管喂养和药物常规管理的护理服务, 协助洗澡, 沙拉酱, 转诊及走动, 生命体征监测, 他的呼吸状况和皮肤状况以及大小便失禁患者需要的常规护理. 医疗顾问认为护理从11月12日开始提供, 直到3月24日病人出院, 1989年可以由一般的非医务人员在适当的指导下完成，不需要持牌人员的技能, 因此, 是中级水平吗. 咨询医生认为，11月12日以后，病人就没有必要在专业护理机构住院了, 1988.
员工接受身体检查, 他在康复病房期间接受了职业和语言治疗. 雇主拒绝了从10月1日起提供的职业治疗福利, 1988年至3月24日, 1989年1月1日开始进行物理和语言治疗, 1989年至3月24日, 1989. 物理治疗包括治疗性锻炼, transfer training and progressive gait training; the speech therapy included receptive and expressive language therapies; and the 职业 therapy included training in activities of daily living. 医疗顾问认为，在12月31日之后进行的言语和物理治疗, 1988年并不是基于病人的病情在一段合理的时间内会有实质性改善的预期. 医疗顾问是, 因此, 认为这些服务处于维持水平，性质上不熟练. 该顾问还表示，他在提交给皇冠搏彩中心网站的资料中没有发现有关期间进一步改善职业治疗的目标的文件，因此他认为，在9月30日之后提供的职业治疗, 1988年基本上是一个维护项目, 像这样, 在本质上不被认为是熟练的.
因为员工从10月1日起接受的护理, 1988年至11月12日, 1988年是第三条所界定的技术性质. A. (5) (a)雇主福利计划, 雇主必须为在此期间获得的护理提供福利. 因为病人不需要熟练的护理，如第三条所定义的. A. (5)(a)雇主福利计划, 11月12日以后, 1988, 雇主不需要为在该日期之后接受的护理提供福利. 除了, 从1月1日起，雇主不需要为雇员接受的言语和物理治疗提供福利, 1989年至3月24日, 1989, 雇员自10月1日起接受的职业治疗亦不适用, 1988年至3月24日, 1989, 因为这些服务不是在熟练的护理水平上提供的, 按本计划承保范围的要求.
受托人的意见
从10月1日起，雇主必须为雇员在专业护理机构接受的护理提供福利, 1988年至11月12日, 1988. 雇主不需要为11月13日起在设施内接受的护理提供福利, 1988年至3月24日, 1989. 自10月1日起，雇主不需要为职业治疗提供福利, 1988年至3月24日, 1989, 也不包括从1月1日开始的身体和语言治疗, 1989年至3月24日, 1989.