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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-202——1989年12月21日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款为处方药提供健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

雇员配偶的医生开了Ortho-Novum 1/35-28, 孕激素/雌激素化合物, 用于治疗痛经(经痛). 虽然Ortho-Novum 1/35-28经常用于节育, 医生说开这种药不是为了避孕. 医生还说病人做过输卵管结扎手术.

雇主拒绝了处方药的福利，声称避孕药物在雇主福利计划中被明确排除在外.

争端

雇主是否需要为雇员配偶的医生开出的Ortho-Novum 1/35-28提供福利?

双方立场

雇员的职位:雇主必须为Ortho-Novum 1/35-28提供福利，因为它在医学上是治疗疾病所必需的.

雇主立场:雇主不需要为Ortho-Novum 1/35-28提供福利，因为它是节育药物, 根据第三条，哪些是特别不包括在保险范围内的. A. (4)(b)和(11)(a. 雇主福利计划的成员.

相关的规定

《皇冠搏彩中心》第三条导言中有关部分规定:

第三条-福利

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内.

第三条. A. (4)雇主福利计划的相关部分规定:

(4) 处方药

(a) 提供的福利

胰岛素和处方药(仅限于联邦或州法律要求处方的药物)由持牌药剂师配药，并由(i)医生开具处方，用于治疗或控制疾病或非职业事故，或(ii)持牌牙医在执行(3)(e)中所述的口腔外科服务后进行治疗。.

(b) 利益排除在外

下列情况不应根据第(4)(a)款提供福利:

…

(2) 避孕处方.

第三条. A. (11) (a) 20. 的“雇主福利计划”规定:

(11) 一般的除外

(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:

…

20. 生育控制装置和药物.
讨论

雇主已声明，为雇员的配偶规定的Ortho-Novum 1/35-28不属于承保福利，因为它是一种节育药物, 像这样, 是否被明确排除在第三条的承保范围之外. A. (4)和(11)(a. 雇主福利计划的成员.

雇主福利计划第三条的导言指出，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，这些服务应在适当的护理水平上提供，或在计划中另有规定. 第三条. A. (4) (a)雇主福利计划为医生为治疗或控制疾病而开的处方药提供福利. 第三条. A. (4)(b)规定不提供第三条规定的福利. A. (四)(一)节育处方，第三条. A. (11) (a) 20. 不提供节育设备和药物福利的州.

在本例中，雇员的配偶曾做过输卵管结扎手术. Ortho-Novum 1/35-28不是用来避孕的, 因此, 不受第三条的限制. A. (4)或(3). A. (11) (a) 20. 计划的详情. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的材料，认为正适当地开具Ortho-Novum 1/35-28来治疗某种疾病, 痛经. 因为处方药, Ortho-Novum 1/35-28, 是由雇员配偶的医生所开的处方，并且对于治疗雇员配偶的呼吸困难是否合理及必要, 这是第三条的规定. A. (4) (a)雇主福利计划.

受托人的意见

雇主必须为雇员配偶的医生为治疗疾病而开具的Ortho-Novum 1/35-28处方提供福利.