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受托人的意见
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在再保险
信访人提出的:员工
被申请人:雇主
ROD案例编号:88-235 - 1990年8月22日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller,
Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国矿工联合会(“矿工联合会”)1950年福利计划第九条
和信托，并根据美国商务部授予的豁免的权力
劳动，受托人已经审查的事实和情况有关这一争议
根据雇主福利条款为雇员提供健康福利
计划.
背景事实
投诉人是被投诉人的雇员，是签署人雇主. 的
申诉人认为，被申请人未能提供医疗保险
雇主福利计划的条款所规定的水平
1988年烟煤工资协议(“工资协议”). 投诉人有
提交医疗欠款催收机构发出的账单及通知副本
在受雇于答辩人期间所发生的费用.
向皇冠搏彩中心网站提供的资料表明，答辩人提供了健康福利
从6月13日起通过纽约人寿保险公司为投诉人提供保险，
1988年到1989年6月14日. 根据这项政策，福利金支付须按年支付
免赔额为100美元，此后，福利金最高可达承保费用的80%，直至年
受益人达到了每年2000美元的自付限额. 其中一名申诉人指出
被投诉人同意支付或发还投诉人的自付费用
根据80/20计划，超过12个月的最高共同支付金额
the Employer Benefit 计划; however, the Complainant states that such payments have not been
使. 自1989年6月15日起，被投诉人通过嘉德提供保险
保险公司. 根据这项政策，每年给付的福利金为250美元
免赔额，之后保险公司支付100%的保险费用. 覆盖
上述两项政策均未提供视力保健.
争端
受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 88-235
第二页
被投诉人是否负责为申诉人提供健康福利
及雇主福利计划所订明的合资格受养人?
双方立场
投诉人的立场:被投诉人负责支付保险医疗费用
投诉人及其合资格受养人所招致的开支，以及提供
为申诉人及其合格的受扶养人提供医疗福利
由雇主福利计划订明.
被告方的立场:被告方对来自
皇冠搏彩中心网站工作人员请求其在这一争端中的立场.
相关的规定
1988年《皇冠搏彩中心》第20条第(c)(3)(i)款规定
在相关部分:
(3)(i)各签字雇主应设立并维持一项雇员福利
计划提供，通过保险公司实施，健康和其他
本协议所涵盖的员工的非养老金福利以及
1974年养恤金计划和信托下的养恤金领取者，其最后签署人
分类雇佣是在这样的雇主. 提供的好处
雇主对其符合资格的参与者根据该计划应得到保证
在本协议有效期内，由该雇主按本协议中规定的水平提供
计划……. 根据本款制定的计划由
参考并成为本协议的一部分，以及本协议下的条款和条件
在这种情况下，将提供哪些健康和其他非养老金福利
计划应在该等计划中提出.
雇主福利计划第I(1)、(2)、(4)条规定:
第一条-定义
下列术语具有本协议规定的含义:
(1)“雇主”指(雇主名称).
受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 88-235
第3页
(2)“工资协议”指全国烟煤工资
不时修订的1988年协议及任何后续协议
协议.
(4)“雇员”是指为公司从事保密工作的人员
雇主，有资格获得本协议项下的福利.
第二条A款. 雇主福利计划第(1)及(4)条规定:
第二条-资格
根据第三条有资格领取健康津贴的人员如下:
A. 积极的员工
第III条规定的福利应提供给下列任何员工:
正在积极地工作
在工资生效之日为雇主
Agreement; or
(4)新员工从第一天起就有资格享受健康福利
与雇主合作.
第三条A. 《皇冠搏彩中心》第(8)和(9)(a)条的相关部分规定:
第三条-福利
A. 健康的好处
(8)共同支付
本计划中提供的某些福利应受共同付款的约束
如下所述，此类共同付款应由
受益人….
承保健康福利的共同支付额确定如下:
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*
积极工作包括积极工作的雇主雇员
于1988年1月31日离职，并返回雇主的工作岗位
工资协议生效后两周.
受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 88-235
第4页
利益是否值得
(a)作为外工作组的医生服务- $7.50每
A节所列病人的诊费，最高可达$150
(2)和每12个月的医生就诊次数(*
)每
连接与利益集家庭.
第A(3)节第4段非工作小组-每人$5
(c)但只适用于访前及访后，上限为$100
如果医生每12个月进行一次产前检查(*
)每
探亲费用另计.
除费用外
交付和(g)段
通过(m)， (n)段除外
住院手术，第(o)段
以及第A(7)条第(f)段.
(b)处方药和胰岛素，每份处方或补充5美元
如第A(4)条所述，每人最高不超过50美元
住院后12个月带回家的药物(*
)每
在家庭中规定的分娩.
节(1)(A). 注:为此目的
共同支付条款
处方或补药
被视为每30天一次
(或其部分)供应.
(9)视力保健计划
实际充电至
(a)福利最高金额频率限制
视力检查$20每24个月一次
每只镜头(最多2只)每24个月一次
-单目10
-双焦点15
-三焦20
-透镜
-联系15
框架14每24个月一次
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12个月期间应从下列日期开始:1988年3月27日;
March 27, 1989; March 27, 1990 and March 27, 1991 and March 27, 1992.
讨论
受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 88-235
第5页
第三条. A. 《皇冠搏彩中心》第(8)条规定
计划需支付5美元的共同费用.00 or $7.该等共付款项应为
受益人责任. 提出索赔的通常程序，如
工资协议的条款是指受益人应在其中授权
供应商应向保险公司收取所提供服务的费用，并仅支付共同支付费用
第三条规定. A. (8)，直至达到规定的年最高限额为止. 的
提出索赔的程序和本案中被申请人确定的付款方式
与《官方网站》所订的索偿程序不符
以及雇主福利计划.
1988年工资协议第XX (c)(3)(i)条要求各签字雇主
建立和维护雇主福利计划，通过保险公司实施;
为雇员提供健康及其他非退休金福利. 工资协议
进一步规定雇主根据该计划提供的福利应
在本协议有效期内，按该计划规定的水平保证. 因此，
向雇员、领取退休金者及其家属和遗属提供的福利
通过集体谈判确立的，不得单方面改变. 此外，鉴于
在第二十条明确规定的情况下，用人单位不得以任何方式部分实施其计划
保险公司并提供支付部分计划本身的利益. 受托人的结论是
被调查者使用不符合规定的健康保险计划及其支付或报销的提议
员工的某些自付费用与明示规定不一致
工资协议和雇主福利计划.
受托人的意见
被投诉人的医疗保险计划不符合1988年法案的明确规定
工资协议. 答辩人负责为. .提供医疗保险
投诉人及其在雇主福利计划中指明的合资格受养人
以及支付申诉人及其家属在计划中承担的医疗费用
合格的家属.