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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________
投诉人:被投诉人:案件编号:
在再保险
雇员及退休人员雇主
88-253——1991年7月30日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小.受托人，托马斯·H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关雇主在雇主福利计划条款下实施住院前审查和第二次手术意见方案的争议的事实和情况.
背景事实
在一封10月2日发给全体员工的信中, 1989, 雇主宣布将于1月2日实施两项新的成本控制计划, 1990. 唯冠Plus(“唯冠”)是由被投诉人的保险公司进行的入院前和继续住院审查项目，以确定受益人入院前住院治疗的医疗必要性, 推荐一个指定的停留时间, 稍后再决定是否需要额外的住院天数. 管理第二外科意见(MSSO)是由被调查者的保险公司提供的一项服务，在受益人接受某些选择性外科手术之前，由合格的医生提供第二或第三意见.
1月5日, 1990, 雇主通知其雇员和养恤金领取者，为了更有效地管理健康福利计划和适当地管理新的成本控制方案，需要对某些程序进行修改. 受益人被告知, 2月1日生效, 1990, 他们必须参加唯冠和MSSO计划，才能被纳入本计划的保持无害条款. 提供给受益人的通知指出，如果受益人不使用这些程序, 任何被确定为过高或医疗上不必要的费用将不予支付，并且计划管理人将不会使受益人免受提供者试图收取此类费用的伤害. 通知指出，受益人将对任何未付款项负责.
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1月12日, 1990, 所有员工都被要求向雇主提交有关计划和管理变更的任何问题. 最常见的问题在员工和主管之间的每周会议上讨论，对这些问题的书面答复张贴在工地的公告栏上. 除了, 向所有受益人提供了新的健康卡和更新的简要计划说明，其中包含如何使用唯冠和MSSO的说明. 雇主还向皇冠搏彩中心网站发送了说明这些计划的通知, 其生效日期, 以及要遵循的程序.
投诉人反对唯冠和MSSO计划, 由雇主执行, 认为雇主无权要求受益人参加此类计划，也不能拒绝为未参加的受益人提供无害保护.
争端
雇主是否可以通过拒绝为不参加的受益人提供无害保护来鼓励他们参加医院入院前审查和第二次手术意见计划?
双方立场
投诉人的立场:雇主无权要求受益人参加唯冠和MSSO项目，也不得拒绝为未参加的受益人提供不损害保护.
雇主的立场:参加雇主实施的唯冠和MSSO计划被视为可选的，因为如果不使用这些计划，福利不会自动减少. The Employer’s rule that it will not provide hold harmless protection when the programs are not used is binding upon the beneficiaries because: (1) the programs and the rule have been adequately and effectively communicated to beneficiaries; (2) compliance with the Proview and MSSO programs does not create undue hardship for beneficiaries; (3) it is reasonable for beneficiaries to bear liability for non-covered charges which could have been avoided by the use of Proview and MSSO; and (4) the rule is supported by previous opinions of 受托人.
《皇冠搏彩中心网站》第二十条第12款规定:
(12)保健费用控制:
工会和雇主认识到，保健费用迅速上升, 包括医疗上不必要的服务和不适当的费用
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治疗，对健康福利计划有不利影响. 工会和雇主一致认为，解决这一共同问题需要双方的合作, 在各个层面, 控制成本，并与卫生保健社区合作，以合理的成本提供优质的卫生保健服务. 工会和雇主是, 因此, 承诺全力支持为实现这一目标而设计的适当项目. 这一目的声明绝不意味着减少矿工所提供服务的福利或增加费用, 领取养老金的人和他们的家人.
在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 受托人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 受托人是否, 计划管理人或其代理人代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 受托人, 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.
《皇冠搏彩中心》相关部分规定:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内.
第三条. A. 《官方网站》(1)(a)的相关部分规定:(1)住院病人福利
(a)半私人房间
当受益人作为住院病人…被…认可的医院接受治疗…, 补助金将用于半私人房间住宿…以及医院为诊断和治疗受益人的病情而提供的所有必要医疗服务，如下所列.
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第三条. A. (3)雇主福利计划(a)的相关部分规定:(3)医生服务和其他初级保健
(a)手术福利
福利是为受益人治疗疾病所必需的外科手术服务提供的，包括手术和切割手术(包括通常和必要的手术后护理), 受伤, 骨折或脱位, 哪些是由医生在医院内或医院外进行的.
第三条. A. (10)雇主福利计划(b)和(g)的相关部分规定:(10)总则
(b)管理
计划管理人有权颁布实施和管理本计划的规章制度, 该等规章制度对与根据本计划领取福利的受益人打交道的所有人员均具有约束力.
(g)利益解释(EOB). 成本控制和保持无害
2. ㈠关于保健费用控制, 旨在控制保健费用和提高保健质量，而不减少计划的覆盖范围或福利, 妇女联盟保健和退休皇冠搏彩中心网站受托人有权制定可选择的住院病人入院前和住院时间审查方案, 可选择的第二手术意见, 以及病例管理和优质护理计划，并建立全行业合理和习惯的医疗服务报销时间表，报销率为85%(除非实际收费较低)。, 以及其他成本控制计划，这些计划不会导致参与者的福利损失或减少. 受托人有权采取措施控制处方药费用, 包括但不限于, 只支付当前的平均批发价, 在医学上适当的情况下，鼓励使用非专利药品而不是品牌药品, 在有利的情况下鼓励使用邮购药物计划.
(ii)受托人应向计划管理人提供其与外部供应商和/或供应商达成的任何特殊成本控制安排. 进一步, 计划管理人可“捎带”受托人采用的成本控制方案.
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(iii)争议应继续按照工资协议第XX (e)(6)条解决.
(iv)双方明确理解，本节中的任何内容均不得减少或改变雇主目前在管理本计划方面所拥有的任何权利.
符合1984年和1988年工资协定第20(12)条, 本节绝不授权或暗示减少所提供的承保服务的福利或额外费用，或免除雇主在工资协议第20条中规定的任何义务.
…
3. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.
讨论
根据第三条. A. 在雇主福利计划的第(1)和(3)项中，住院和外科手术提供福利. 这些录取必须, 然而, 医学上的需要, 适当及合理, 如《皇冠搏彩中心》第三条导言所述. 此外，计划管理人根据第三条获得授权. A. (10) (b)颁布规章制度以管理本计划. 工资协议第XX条第12款, 工会和雇主认识到不断上涨的医疗保健费用的有害影响，并同意支持旨在以合理费用提供优质医疗服务的适当方案. 并且，在第XX(12)条
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工资协议和第三条. A. (10)(g) 3. 计划的详情, 雇主同意建立“保持无害”计划，以确保成本控制工作的负担不会转移到受益人身上.
医疗上必要的住院和手术费用由雇主福利计划支付. 相反，医疗上不需要的住院和手术不包括在内. 雇主根据第三条获得授权. A. (10) (b)执行程序，确保支付津贴的住院和手术在医疗上是必要的.
关于成本控制方案，第三条. A. (10)(g) 2.(v)规定该计划“不得以任何方式授权或暗示减少所提供的承保服务的福利或额外费用，或免除雇主在工资协议第20条中规定的任何义务。.“在这种情况下，受益人并未同意放弃工资协议第二十条和第三条所规定的不受伤害的权利. A. (10)(g) 3. 雇主福利计划的成员. 因此, 雇主不得单方面, 通过成本控制计划的规则, 拒绝让受益人免受提供者试图收取过高费用或医疗上不必要的服务费用的伤害.
受托人的结论是，尽管雇主可以实施上述成本控制方案, 不得因受益人未使用程序而拒绝使其免受伤害而处罚受益人. 受托人在第84-264条和第88-076条中的决定并没有提出其他建议. 这些rod没有解决员工试图将其保持无害义务作为员工参与成本控制计划的条件的问题. 而不是, 这些rod规定了雇员遵守合理保持无害程序的义务，这些程序旨在允许雇主有效地谈判和/或抗辩与供应商索赔有关的诉讼.
受托人的意见
雇主设立的唯冠和MSSO计划符合《皇冠搏彩中心》和《官方网站》的成本控制目标. 然而, 雇主拒绝向未使用唯冠和MSSO程序的受益人提供无害化保护的规定不在第III条规定的雇主权限范围内. A. (10) (b)，因此不得强制执行.