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受托人的意见
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在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-256——1990年6月29日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关在治疗转移性肾癌时为处方药干扰素提供健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
养老金领取者的配偶因肾癌于1980年接受了根治性肾切除术(手术切除肾脏)，并于1981年接受了改良的乳房根治性切除术. 一九八九年五月, 胸部x光检查显示，她的右肺有多处病变，癌细胞从肾脏扩散而来. Her physician prescribed Megace because of the advanced stage of her cancer; however, 该药被停药，因为它加剧了她之前控制的糖尿病病情. 1989年5月，她开始接受干扰素(一种化疗药物)注射.
雇主拒绝支付用于治疗养老金领取者配偶肾癌扩散的干扰素的费用. 当领取养老金者的配偶得知不提供干扰素治疗时，她停止了干扰素治疗. 领取养老金者配偶的医生指出，在她停止干扰素治疗期间，癌症有所增长. 当她的医生免费给她一些来自制造商的样本后，她恢复了干扰素治疗. 她的医生说从1989年10月开始, 当恢复干扰素治疗时, 胸部x光片未显示肺部肿瘤进一步扩大.
争端
雇主是否需要为用干扰素治疗养老金领取者配偶的转移性肾癌提供健康福利?
双方立场
养老金领取者的职位:雇主必须为养老金领取者配偶的转移性肾癌使用干扰素治疗提供福利，因为其保险公司过去已经支付了该药的费用.
雇主的立场:雇主不需要为退休人员配偶的转移性肾癌提供干扰素治疗的福利，因为干扰素没有获得美国食品和药物管理局(FDA)用于治疗肾癌的批准. 因此, 在这种情况下使用干扰素在本质上被认为是实验性的, 像这样, 它被排除在雇主福利计划的承保范围之外. 雇主的保险公司过去可能已经为药品支付了福利，这一事实与本案例无关.
相关的规定
雇主福利计划第三条导言中规定:
第三条-福利
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.
第三条. A. 《皇冠搏彩中心》第(3)(k)条规定:
(3) 医生服务和其他初级保健
(k) 放疗和化疗的益处
x光治疗提供福利, 镭, 外部辐射或放射性同位素(包括材料费用，除非由医院提供), 医院内或医院外提供的, 当由医生执行并计费时.
当受益人的病情需要放射治疗服务与医疗, 外科或产科服务, 如果提供放射治疗服务的医生与提供医疗服务的医生不同，则除了支付其他类型的承保服务费用外，还将为此类放射治疗提供福利, 外科或产科服务.
对于在医院内或医院外接受化疗治疗的恶性疾病，根据医生的处方和帐单提供补助.
第三条. A. (11) (a] 24. 的“雇主福利计划”规定:
(11) 一般的除外
(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:
24. 使用新科技医疗仪器及试验性治疗的收费.
讨论
赡养者主张雇主应为其配偶用干扰素治疗肾癌提供福利，因为雇主的保险公司过去曾为干扰素提供过保险. 然而,雇主的保险公司过去可能为该药物提供了福利，但这一事实并不使其成为雇主福利计划的承保福利.
第三条. A. (3)雇主福利计划(k)在医生开出处方并开出帐单的情况下，为恶性疾病的化疗治疗提供福利. 雇主福利计划第三条的导言将承保的服务限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，以及在适当的护理水平上提供的服务或计划中另有规定的服务. 《皇冠搏彩中心》进一步指出，不合理和不必要的服务应包括未经证实的价值或目前有用性存疑的程序. 此外，第三条. A. (11) (a) 24. 该计划不包括使用新技术医疗设备和实验性疗法进行治疗的福利.
雇主已声明FDA已批准使用干扰素治疗毛细胞白血病, 与艾滋病有关的卡波西肉瘤和生殖器疣, 但不能用于治疗转移性肾癌. 因此, 雇主声称，除FDA批准的干扰素外，任何干扰素的使用都是实验性的，被明确排除在本计划的承保范围之外. 雇主表示，其立场得到了受托人在ROD 84-123中的决定的支持. 受托人在该案中得出结论，使用米诺地尔治疗牛皮癣和脱发是实验性的，不在该计划范围内，因为它.没有得到FDA的批准吗. 当时ROD 84-123被决定了, 米诺地尔已被FDA批准用于治疗高血压, 以及当时正在使用的医师桌上参考(PDR), 列出了fda批准的治疗适应症, 包括一个警告，米诺地尔只适用于治疗严重的高血压，因为潜在的严重的不良反应. 尽管FDA还没有批准干扰素用于转移性肾癌的治疗, 它没有指定这种用途是未经批准的.
The 雇主 has further stated that a letter from the manufacturer of the drug to the 养老金领取者’s spouse’s physician specifically states that the drug should be used in the treatment of hairy cell leukemia and AIDS-related Kaposi’s sarcoma; it does not mention its ability to treat renal cell carcinoma. 一位执业肿瘤学家告诉皇冠搏彩中心网站会的工作人员，有许多文章和研究引用了干扰素治疗肾癌的功效，干扰素现在被医学界广泛使用和接受作为肾癌的治疗方法. 资料来自美国癌症协会, 在诊断和治疗癌症方面公认的权威, 提示肾癌是干扰素治疗的常见适应症. 美国医学协会, 医师专业协会, 在1987年版的《皇冠搏彩中心》上发表了一篇关于肿瘤免疫学的文章，指出肾细胞癌对干扰素治疗有反应.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了这个病例，并建议医学界接受的治疗标准是使用干扰素治疗转移性肾癌. 顾问在1989年说, 关于药物和治疗的医学信函, 权威的药物治疗指南, 没有将干扰素列为实验性化疗, 但将其列为治疗肾细胞癌的首选药物. 他还说, 根据医学文献, 当转移性肾细胞癌累及肺实质(功能部分)或纵隔淋巴结(位于分隔肺的组织和器官肿块中的淋巴结)时，干扰素对治疗最有效。. The consultant advises that this was the case with the 养老金领取者’s spouse’s metastatic lesions; her chest x-ray report dated February 13, 1990表明，干扰素治疗使右上肺区域病变的大小有了微小的减小，右下肺的结节密度有所减少. 因此，医疗顾问认为，在这种情况下使用干扰素不是实验性的, 但在医学上是合理和必要的，用于治疗养老金领取者配偶的转移性肾细胞癌.
雇主已声明，医疗保险将不包括干扰素治疗肾癌，因为这种使用尚未得到FDA的批准, 这也是雇主的保险公司的一般政策. 然而, 医疗保险允许使用FDA批准的药物用于FDA特别批准的适应症以外的适应症, 当FDA未指定此类用途为未批准时, 并且医疗保险承保人确定在特定情况下使用该药物在医学上是合理的，对于治疗疾病或伤害是必要的，并且这种使用在医疗保险承保人所服务的地区是普遍接受的做法. 如上所述, FDA已经批准使用干扰素治疗毛细胞白血病, 与艾滋病有关的卡波西肉瘤和生殖器疣. FDA并没有将干扰素用于肾癌的治疗列为非批准用药. 因此, 如果医疗保险确定使用干扰素治疗肾癌在医学上是合理和必要的，并且符合公认的医疗实践标准，则医疗保险将涵盖使用干扰素治疗肾癌. Contacts with four major insurance carriers indicate that two of the carriers routinely provide coverage for the treatment of kidney cancer with interferon; the other two carriers make coverage determinations for such treatment on the basis of a medical consultant’s review of each individual case.
在这种情况下, 退休人员配偶的医生为转移性肾癌开了干扰素治疗. 尽管FDA还没有批准干扰素用于这种特殊用途, FDA并没有将这种用法指定为未经批准的用法. 有证据表明，干扰素被广泛使用并被接受为治疗肾癌的有效方法，皇冠搏彩中心网站的一名医疗顾问认为，在这一特殊情况下使用干扰素在医学上是合理的，对于治疗养恤金领取者配偶的转移性肾癌是必要的. 相应的, 受托人认为，在这种情况下，干扰素的使用不是实验性的，雇主必须为其使用提供福利, 符合第三条. A. (3)(k)雇主福利计划.
受托人的意见
雇主必须为退休金领取者配偶的转移性肾癌用干扰素治疗提供福利.