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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-263——1990年5月22日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审查了有关根据雇主福利计划条款为雇员乳房切除提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
该员工有双侧纤维囊性乳房病史，自1985年以来因乳房可疑结节接受了多次乳房手术. 10月9日, 1987, 她接受了双侧乳房切除术以去除乳房纤维囊性组织，并接受了双侧乳房植入物和乳房切除术(乳房塑料重建)。. 雇员已要求并获得了计划管理人对该手术的事先批准, 雇主为这些程序提供保险.
7月1日, 1988, 患者接受了右侧乳房翻修术，以便将右侧乳头向上和向右移动. 没有记录表明员工要求事先批准该手术.
在6月7日给雇主保险公司的信中, 1989, 进行这两次手术的医生说重建是在10月9日完成的, 1987年是一个往往需要分期才能达到最终结果的年份. 他说，1988年7月1日进行的手术是对原来重建的修改.
雇主说乳房手术是在7月1日进行的, 1988年的手术与之前的手术是分开的，员工没有寻求或获得第二次手术的事先批准. 雇主拒绝支付乳房修补术的医疗福利，理由是该手术不是诊断或治疗疾病或损伤所必需的. 雇主声明，该手术是为了矫正乳头外观(不对称)而进行的美容手术，没有证据表明该手术是为了矫正以前任何手术留下的疤痕或纠正意外伤害或出生缺陷的结果.
争端
雇主是否需要为雇员在7月1日进行的乳房矫正手术提供医疗保险, 1988?
双方立场
雇员职位:雇员的乳房翻修术是10月9日进行的原乳房重建手术的一部分，雇主需要为雇员的乳房翻修术提供健康补贴, 1987, 雇主为其提供健康福利.
雇主的立场:雇主不需要为雇员的乳房修补术提供健康保险，因为雇员既没有事先要求也没有从计划管理人那里获得该手术的批准. 手术于7月1日进行, 1988年对于疾病或损伤的诊断或治疗是不必要的, 而是一种改善乳房外观(不对称)的美容手术. 没有证据表明这次手术是为了纠正以前手术留下的疤痕，也没有证据表明是为了纠正意外伤害或出生缺陷造成的结果.
相关的规定
雇主福利计划第三条的引言部分规定:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内。.
第三条. A. (3)(f)及(p. 的“雇主福利计划”声明:
(3) 医生服务和其他初级保健
(f) 手术服务限制
未经计划管理者事先批准，某些外科手术不提供福利. 此类外科手术包括但不限于以下内容:
整形手术，包括乳房成形术
减少乳房成形术
肥胖症的肠道旁路治疗
胃旁路术治疗肥胖
小脑植入物
背侧刺激器植入
如果残疾儿童服务不包括腭裂假体
器官移植
(p) 未涵盖的服务
9. 整容手术, 除非是手术留下的疤痕，或者是为了纠正意外伤害或先天缺陷.
讨论
雇主福利计划第三条的导言指出，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，这些服务应在适当的护理水平上提供，或在计划中另有规定. 《皇冠搏彩中心网站》进一步指出，医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不包括在本计划之内. 第三条. A. (3) (f)计划述明某些外科手术服务不获提供福利, 包括整形手术和乳房成形术, 未经计划管理人事先批准. 此外，第三条. a. (3) (p) 91规定，整容手术不包括在内，除非是为了矫正外科疤痕或矫正意外伤害的结果或先天缺陷.
在这个案例中，雇员于1987年10月9日接受了乳房重建手术. 1988年7月1日，她接受了右侧乳房修复术. 雇员没有对雇主的声明提出异议，即雇员既没有要求也没有得到计划管理人对7月1日手术的事先批准, 1988.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的资料，认为提交的医疗文件描述了在先前乳房重建后纠正不对称的程序. 医疗顾问认为，乳房矫正术本质上是美容性的，没有任何医疗文件表明需要矫正以前的手术疤痕或意外伤害或出生的结果
缺陷. 由于员工的乳房矫正术本质上是美容性的，并不是为了矫正手术疤痕或意外伤害或出生缺陷而进行的, 它不是雇主福利计划所涵盖的福利.
受托人的意见
雇主不需要为雇员在7月1日进行的乳房修补术提供福利, 1988.