受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 88-274
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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________
在再保险
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供口腔手术健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
雇员的配偶有周期性疼痛的主诉, 牙龈溃疡牙龈的溃疡和压痛, 因此，她不能正常咀嚼食物. 一位口腔外科医生诊断她患有由退行性骨病引起的下颌骨萎缩, 影响了她戴假牙的能力吗. 口腔外科医生建议用羟基磷灰石移植替代物和皮肤移植前庭成形术来增加萎缩的下颌骨. 在4月22日的信中, 1988年寄给雇主的保险公司, 口腔外科医生说隆胸手术可以在办公室进行, 但是皮肤移植前庭成形术, 哪一个会在隆胸后两到三个月进行, 需要住院和全身麻醉吗. 隆胸手术于5月13日进行, 1988, 部分费用由雇主的牙科计划支付. 在前庭成形术之前, 雇主的保险公司以信函通知雇员，住院治疗适合治疗雇员配偶的病情, 但是，根据雇主的预认证计划批准住院并不保证承保范围，也不放弃任何可能影响住院保险范围的政策规定. 1988年11月21日于本院行皮肤移植前庭成形术.
雇主已声明，雇员配偶的口腔外科手术的福利可在其牙科计划下提供, 但它拒绝根据雇主福利计划支付手术费用和相关住院费.
争端
员工
雇主
88-274——1990年7月25日
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雇主是否须根据雇主福利计划为雇员配偶的口腔外科手术及相关住院治疗提供福利?
双方立场
雇员的职位:雇主必须根据雇主福利计划为雇员配偶的口腔外科手术和相关的住院治疗提供福利，因为手术对她的健康是必要的，雇员收到雇主保险公司的一封信，表明住院治疗将包括在内.
雇主的立场:雇主不需要为雇员配偶的口腔外科手术提供雇主福利计划下的福利，因为它不在第三条所涵盖的口腔外科手术范围内. A. (3)(e). 雇主不需要为11月21日的住院治疗提供福利, 因为在那一天进行的口腔外科手术不属于第三条. A. (3)(e)和雇员的配偶之前没有需要住院治疗的疾病. 此外, 雇员被告知，其配偶住院的预先证明不是保险的保证，也不放弃任何可能影响“住院”保险的政策规定.
第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(i)(g)条规定:
(1)住院医疗福利
(g)口腔外科/牙科手术
如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供补贴.
只有由于先前存在的健康状况而必须住院并事先得到计划管理人的批准，才可向住院接受牙科手术的受益人提供福利.
第三条. A. 雇主福利计划(3)(e)规定:(3)医生服务和其他初级保健
(e)口腔外科
牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:
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颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括面部骨复位和线状骨折
系带切除术仅与强直性咬合(舌结)颞下颌关节功能障碍有关, 只有在医学上
口腔的活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务的讨论
第三条. A. 雇主福利计划的第(3)(e)条规定了提供福利的有限口腔外科手术. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的资料，并告知，5月13日对雇员配偶进行的口腔外科手术, 1988年和11月21日, 1988不属于第三条所列的程序. A. (3)(e).
根据Q&A 81-15(附副本), 如果牙科和口腔外科手术是作为治疗疾病或受伤的一部分而在医院进行的，则牙科和口腔外科手术的费用也可列入雇主福利计划. 医疗顾问指出，没有任何医疗文件可以证明，在本案中所进行的手术在医学上是必要的，是治疗雇主福利计划所涵盖的疾病或伤害的一部分.
第三条. A. (1)雇主福利计划(g)规定，如果住院接受第三条所列的口腔外科手术，则提供必要的医疗住院津贴. A.
(3)(e). 如果由于受益人先前存在的健康状况而需要住院接受牙科手术，并且事先得到计划管理人的批准，也提供住院住院津贴. 医疗顾问表示，没有证据表明雇员配偶先前存在需要住院接受皮肤移植前庭成形术的疾病. 尽管雇员声称，他收到了雇主的保险公司的一封信，表明将支付住院费用, 员工收到的信函明确指出，承保人确定患者住院治疗是适当的，但这并不保证承保范围，也不放弃任何可能影响承保范围的保单条款.
由于雇员配偶的口腔外科手术不在第三条所列的口腔外科手术范围内. A. (3)(e), 不属于疾病或伤害治疗的一部分，否则属于承保福利, 雇主福利计划不包括有关程序的专业服务费. 因为第三条不包括这些程序. A. (3)(e)并且没有证据表明先前存在需要住院治疗的疾病, 因11月21日进行的口腔手术住院, 1988年不符合第三条规定的承保范围的要求. A. (1)(g).
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受托人的意见
雇主不需要根据雇主福利计划为雇员配偶在5月13日进行的口腔外科手术提供福利, 1988年和11月21日, 1988, 也没有因为11月21日进行的口腔手术而住院, 1988.