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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________

在再保险

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款提供口腔手术门诊住院的健康福利.

背景事实

3月27日, 1989, 由于牙周炎，该员工接受了手术，切除了他所有的上牙和右下、左第三磨牙. 雇主根据其牙科计划为口腔外科医生的费用和麻醉服务提供保险. 雇主拒绝支付雇主福利计划下的相关门诊医院费用，理由是所进行的手术不在第三条所列的口腔外科手术范围内. A. (3)(e)雇主福利计划, 由于先前存在的健康状况，没有必要住院, 事先未得到计划管理人的批准.

争端

雇主是否必须根据雇主福利计划提供与雇员的口腔手术有关的门诊医院费用?

双方立场

雇员的职位:雇主必须根据雇主福利计划为雇员的口腔手术相关的医院费用提供福利.

雇主的立场:雇主不需要根据雇主福利计划提供门诊医院费用的福利，因为该手术不属于第三条所涵盖的口腔外科手术之一. A. (3)(e)，因为没有既存状况

员工
雇主
88-291——1990年7月25日

受托人解决争议意见. 88-291页

需要住院接受牙科治疗的身体状况, 并且因为事先没有获得计划管理人的批准.

第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(1)(g)条规定:

(1)住院医疗福利
(g)口腔外科/牙科手术

如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供补贴.

只有在受益人因已有疾病需要住院并事先获得计划管理人批准的情况下，才可向受益人提供牙科治疗的福利.

第三条. A. 雇主福利计划(3)(e)规定:(3)医生服务和其他初级保健

(e)口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括面部骨复位和线状骨折
系带切除术仅与强直性咬合(舌结)颞下颌关节功能障碍有关, 只有在医学上

口腔的活组织检查

因事故直接导致需要牙科服务

讨论

受托人解决争议意见. 88-291页

第三条. A. 雇主福利计划的第(3)(e)条规定了该计划所涵盖的有限口腔外科手术，并声明不为牙科服务提供福利. 根据第三条. A. (1)(g)计划, 只有在因先前存在的健康状况而需要住院治疗并事先得到计划管理人批准的情况下，才提供牙科治疗住院津贴.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了这一档案，认为所进行的手术属于牙科性质，不属于第三条规定的有限口腔外科手术. A. (3)(e). 该顾问还指出，没有任何文件表明先前存在需要住院进行这一手术的疾病.

由于雇员住院接受牙科手术并非因先前存在的健康状况所必需, 事先未得到计划管理人的批准, 雇主不需要为住院费提供福利.

受托人的意见

雇主不需要为雇员在3月27日进行口腔手术所产生的门诊医院费用提供补贴, 1989.