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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-311 - 1990年11月14日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划条款为雇员的配偶提供颅颌部评估福利.
背景事实
雇员的配偶在抱怨咀嚼时左颞下颌关节疼痛后，由她的医生转介给牙医进行颅下颌评估. 10月12日, 1989, 牙医拍了一系列的颞下颌关节x光片，并对其进行了数字诊断模型, 口腔中牙齿的种类和排列. 10月23日, 1989, 雇员的配偶接受了包括肌电图在内的神经肌肉评估, 计算机下颌扫描, 经皮神经电刺激及颞下颌关节超声检查. 1989年10月30日和11月15日，牙医进行了临床评估和会诊. 牙医总共提出了十四种诊断, 其中之一是颞下颌关节(TMJ)紊乱. 然后，他建议雇员的配偶接受神经内科医生的独立评估, 整形外科, oral surgery and osteopathy who treat craniomandibular disorders; additional diagnostic testing which would include a CT scan and MRI; and the continuation of the conservative treatment with a soft diet, 左右关节湿热, 还有消炎药和止痛药.
雇主拒绝为雇员配偶的颅下颌评估提供福利，理由是所提供的服务是不在雇主福利计划范围内的牙科服务. 雇主还确定10月23日提供的服务, 1989年是实验和调查程序, 因此在任何情况下都不会被纳入雇主福利计划.
争端
雇主是否需要为10月12日对雇员妻子进行的颅下颌评估提供福利, 23, 11月30日及15日, 1989?
双方立场
员工职位:因员工妻子患有颞下颌关节综合征，需要治疗，雇主需为其提供颅下颌关节评估福利.
雇主的立场:雇主不需要为雇员妻子的颅下颌评估提供福利，因为所提供的服务本质上是牙科服务，牙科服务不在雇主福利计划范围内. 此外, 10月23日进行的测试, 1989年是实验和调查服务, 哪些亦不包括在本计划的保障范围内.
相关的规定
雇主福利计划第三条导言规定:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.
第三条. A. 雇主福利计划第(3)(j)及(o)条规定:
(3) 医生服务和其他初级保健
(j) 化验及x光
如果医生下令在有执照的实验室进行化验和x光检查，以诊断或治疗某种特定病症，则可获得津贴, 疾病或受伤.
(o) 初级医疗——杂项
2. 为免疫接种提供福利, 过敏脱敏注射, 巴氏涂片, 筛查高血压和糖尿病, 癌症检查, 失明, 耳聋, 以及其他必要的筛查和诊断程序.
第三条. A. (11)(a)19. 雇主福利计划规定:
(11) 一般的除外
(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:
19. 牙科服务.
讨论
雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在该计划范围内. 引言进一步指出，不合理和不必要的服务包括未经证实的价值或目前有用性存疑的程序.
根据第三条. A. (3)(j)和第三条. A. (3)(o) 2. 雇主福利计划的成员, 提供实验室检查津贴, 必要时进行x光和其他筛查和诊断程序. 第三条. A. (11)(a)19. 该计划指出，牙科服务不提供福利. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了此案，并认为对雇员配偶进行的检查和程序属于牙科性质. 顾问指出，没有任何医疗文件证明对雇员配偶实施的手术是诊断某种疾病所必需的. 医疗顾问还说，他同意雇主的决定，即10月23日进行了检查和程序, 在诊断颞下颌关节疾病方面，1989年的手术并没有被医学界认可，当这些手术被用于这一目的时，也没有得到证实, 它们最多只能被归类为实验性的.
因为对雇员配偶进行的颅颌部评估在医学上对于诊断疾病并不是必需的, 雇主不需要根据雇主福利计划为评估提供福利.
受托人的意见
雇主不需要为10月12日对雇员妻子进行的颅下颌评估提供福利, 23, 11月30日及15日, 1989.