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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

在再保险

员工
雇主
88-340 - 1990年11月29日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款提供与牙科手术有关的麻醉服务和住院的健康福利.

背景事实

一名口腔外科医生建议雇员的配偶住院，以拔除阻生的第三磨牙. 根据口腔外科医生的说法, 住院治疗在医学上是必要的，因为老年患者的手术更困难，而且由于牙齿靠近下颌神经，需要患者完全固定, 哪些手术只能在受控的医院环境下全身麻醉才能完成. 雇主拒绝了雇员要求事先批准与牙科手术有关的住院费和麻醉费的请求.

在术前体检之后, 该雇员配偶的阻生牙已于2月23日在医院取出, 1990. 在5月30日给雇主保险公司的信中, 1990, 做术前体检的医生说雇员的配偶在手术中有问题，需要麻醉. 雇主拒绝根据雇主福利计划支付与拔除雇员配偶的埋伏牙有关的麻醉和住院费用.

争端

雇主是否需要根据雇主福利计划提供与拔除雇员配偶的阻生牙有关的麻醉和住院费用的福利?

双方立场

受托人解决争议意见. 88-340页2

雇员的职位:雇主必须根据雇主福利计划提供与拔牙相关的麻醉和住院费用的健康福利，因为由于患者的年龄和牙齿与下颌神经的距离太近，需要完全固定，因此在医院环境中进行全麻手术是医学上必要的.

雇主的立场:雇主不需要根据雇主福利计划提供与雇员配偶牙科手术相关的麻醉和住院费用的福利，因为移除阻生第三磨牙不在该计划所涵盖的有限类型的口腔手术之列, 该手术不是作为治疗计划承保的疾病的一部分进行的, 而且没有证据表明，由于先前存在的健康状况，住院治疗是必要的.

第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(1)(g)条规定:

(1)住院医疗福利
(g)口腔外科/牙科手术

如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供补贴.

只有在受益人因已有疾病需要住院并事先获得计划管理人批准的情况下，才可向受益人提供牙科治疗的福利.

讨论

根据第三条. A. (1)(g)雇主福利计划, 住院津贴提供给住院接受牙科治疗的受益人，前提是由于先前存在的健康状况需要住院治疗，并事先得到计划管理人的批准.

在这种情况下，雇员的配偶因"拔除嵌塞的第三磨牙"而住院. 口腔外科医生没有表明雇员的配偶有潜在的健康状况，影响了他在医院环境中使用全身麻醉的决定. 患者的年龄和阻生牙靠近下颌神经可能使牙科手术更加复杂或困难, 但是这些因素都不构成需要在医院进行拔牙的预先存在的医疗状况. 因此，不为住院费用提供福利.

受托人解决争议意见. 88-340页

Q&81-16(附副本)规定，医生服务, 包括因非保险牙科手术住院而提供的麻醉服务, 如果(1)由于先前存在的疾病而住院在医学上是必要的，或(2)提供服务是为了治疗另外提供福利的疾病. 如上所述, 没有迹象表明雇员的配偶住院是由于先前存在的疾病. 也没有迹象表明牙科手术与治疗任何其他医疗条件有关. 因此，麻醉费用不提供福利.

受托人的意见

雇主不需要根据雇主福利计划为雇员配偶在2月23日进行口腔手术所产生的麻醉和住院费提供福利, 1990.