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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-354 - 1991年3月12日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款为处方药提供健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

投诉人开始在被投诉人的机密职位上工作, 签约雇主, 9月11日, 1990. 投诉人已提交了被投诉人保险公司的通知副本，该通知表明处方药的利益.9月25日购买的药品, 1990年没有支付，因为申诉人没有达到规定的年度免赔额. 申诉人声称，在本计划年度内，他不负责任何额外的处方药共同支付，因为他在1990年4月受雇于另一个签署雇主时达到了共同支付的最高限额. 申诉人提交的文件表明，他在1990年4月支付了最高限额的每年共付额50美元.

争端

投诉人是, 在受雇于另一签署雇主期间，谁支付处方药的最高自付额, 被要求为同一计划年度根据被调查者的福利计划购买的处方药支付额外的共付额或免赔额?

双方立场

投诉人的立场:投诉人不需要在被投诉人的福利计划下为处方药支付额外的自付额，因为他在受雇于另一个签署雇主时支付了该计划年度的最高自付额.

被投诉人的立场:被投诉人没有答复皇冠搏彩中心网站工作人员多次询问其在这一争议中的立场的信函.

相关的规定

第三条. A. (8)雇主福利计划的相关部分规定:

第三条-福利

A. 健康的好处

(8) 自付额

本计划中提供的某些福利应受下述共同支付的约束，该等共同支付应由受益人负责…….

承保健康福利的共同支付额确定如下:

好处 是否值得

… …

(b)处方药和 每份处方5美元或再加到
胰岛素，在 每12个月最多50元(*)
A(4)和带回家 每个家庭.
住院后用药 注:为此目的
中所述的禁闭 共同支付条款
节(1)(A). 处方或补充
应视为每30天一次
(或其部分)供应.

如果雇员在12个月内由不止一个签署雇主投保雇主计划(根据1978年NBCWA建立)(*), 员工在此期间支付的共付费用总额将计入12个月(*)的最大值.

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12个月期间从下列日期开始:3月27日, 1988; March 27, 1989; March 27, 1990; March 27, 1991年和3月27日, 1992.

讨论

第三条. A. 雇主福利计划(雇主 好处 Plan)的第(8)条规定，处方药的福利须由每户家庭共同支付每份处方5美元或每12个月最多支付50美元. 第三条:A. (8)进一步订明，雇员在12个月期间，是否受多于一个签署雇主的“雇主福利计划”保障, 雇员在此期间支付的共付费用总额将计入12个月的最高金额.

在这种情况下, 投诉人从被投诉人的保险公司收到的声明表明，投诉人在9月25日购买的处方药的收益, 1990年没有支付，因为申诉人没有达到规定的每年100美元的免赔额. 该免赔额与投诉人提交的福利计划手册不符，该手册指出，根据被投诉人的计划，每个家庭每年可享受5美元的处方药免赔额，最高可达50美元. 不考虑这种差异, 本案中提交的其他资料表明，投诉人在自3月27日起的12个月期间达到了处方药的最高自付额, 1990年至3月26日, 1991, 1990年4月, 在受雇于前签署雇主期间. 因此，如第三条明确规定. A. (8), 在相同的12个月期间，被投诉人为投诉人的处方药提供的福利不受任何额外的共同支付或扣除金额的限制.

受托人的意见

根据雇主福利计划的条款, 被投诉人自9月11日起为投诉人的处方药提供的福利, 1990年至3月26日, 1991, 当前共同支付年度的结束, 不受共同支付或免赔额的约束.