_____________________________________________________________________________
受托人的意见
_____________________________________________________________________________
在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-356 - 1991年11月20日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款为雇员配偶提供口腔手术福利的争议的事实和情况.
背景事实
5月15日, 1990, 医生发现雇员的配偶口腔和鼻腔之间的空气通道非常狭窄. 医生将其配偶转到一所大学的睡眠障碍中心，以进一步评估和治疗与此相关的问题.
1990年7月30日和31日在该中心的睡眠实验室进行了各种测试. 测试表明，雇员的配偶患有睡眠呼吸暂停症(睡眠时呼吸暂时停止), 严重打鼾, 白天极度困倦. 该员工的配偶也试用了鼻腔持续气道正压通气(CPAP)设备, 扩大空气通道. 进行这些测试的专家表示，她对这个装置的耐受性很差, 她不认为她能使用它.
专家的结论是，因为雇员的配偶有呼吸暂停, 她白天极度嗜睡，无法忍受CPAP, 需要进行颌面外科手术. 专家把雇员的配偶介绍给医生, 他是该校医疗中心其他部门的鼻喉科(ENT)专家和口腔外科医生.
耳鼻喉科专科医生及口腔外科医生建议雇员的配偶接受再造手术, 包括LeFort I和下颌支矢状劈开截骨术, 移动她的上下颚, 舌和软腭向前，以打开阻塞的气道. 耳鼻喉科专家表示，该手术旨在治疗员工配偶的阻塞性睡眠呼吸暂停症, 不是颞下颌关节综合症. 口腔外科医生已声明，拟议的手术不是美容或常规牙科手术.
雇主拒绝给拟议的口腔手术提供福利, 声明拟议的手术不属于第III条所列的口腔外科手术. A.(3)(e)雇主福利计划.
争端
雇主是否须根据雇主福利计划的条款，为雇员配偶拟进行的口腔手术提供福利?
双方立场
雇员职位:由于治疗睡眠呼吸暂停在医学上是必要的，雇主需要为雇员配偶的拟议口腔手术提供福利, 严重的医疗问题, 这给她带来了严重的健康风险.
雇主的立场:由于拟议的口腔手术不在第三条所列的口腔外科手术范围内，雇主不需要为雇员配偶提供福利. A. (3)(e)雇主福利计划.
相关的规定
雇主福利计划第三条导言规定:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.
第三条. A. 雇主福利计划第(3)(e)条规定:
(3) 医生服务和其他初级保健
(e) 口腔外科
牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:
颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务
讨论
雇主福利计划第三条的导言将承保的服务限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，这些服务是在适当的护理水平上提供的，或在计划中另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内.
第三条. A. “雇主福利计划”第(3)(e)条订明，牙科服务不获提供福利, 它还规定了提供福利的有限的口腔外科手术. 此外，根据Q&A 81-15(附副本), 如果牙科和口腔外科手术是作为治疗疾病或伤害的一部分在医院进行的，而这些疾病或伤害本来属于承保的福利，则牙科和口腔外科手术的费用也可以在雇主福利计划中报销.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的资料，并建议拟议的口腔外科手术, LeFort I和矢状面劈开下颌支截骨术, 是否不在第III条所列的口腔外科手术范围内. A. (3)(e). 顾问指出，与本病例中建议的类似的口腔外科手术以及更常见的悬雍垂腭咽成形术(UPPP)治疗睡眠呼吸暂停的有效性仍在评估中，文献表明必须仔细选择患者，并保留手术治疗严重的睡眠呼吸暂停. 会诊医生建议，本病例的评估表明患者的呼吸暂停是轻微的，应尝试更保守的治疗. 医疗顾问指出，所提供的文件并不能证明拟议的口腔外科手术对于治疗患者的睡眠呼吸暂停障碍在医学上是必要的.
由于本案例中所建议的口腔外科手术不属于第三条所列的口腔外科手术. A. (3)(e), 并且没有确定治疗雇员配偶的睡眠呼吸暂停障碍在医学上是必要的, 雇主不需要根据雇主福利计划的条款为手术提供福利.
受托人的意见
雇主不需要为雇员配偶拟议的治疗睡眠呼吸暂停的口腔手术提供福利, 因为它不在第三条所列的口腔外科手术范围之内. A. (3)(e)且其医疗必要性尚未确定.