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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-365——1991年5月8日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款向雇员配偶提供急诊室护理福利的争议的事实和情况.
背景事实
1月6日星期六, 1990, 雇员的配偶到医院急诊室寻求医疗评估和治疗. 根据急诊室的记录, 雇员的配偶报告喉咙痛, 冷, 耳朵感染, 厌食症, 在急诊室就诊前三天开始出现头晕和头痛. 急诊室记录还显示，雇员配偶的体温为98度.8. 雇员的配偶说，她已经打电话给她的医生，要求在周五预约, 就在去急诊室的前一天. 她被告知，她的医生要到周一才能给她看病，如果她的症状恶化，她应该去急诊室. 雇员的配偶说，她星期六去了急诊室，因为她病得很重，发高烧. 急诊室医生诊断雇员的配偶患有鼻窦炎. 出院时，医生给她开了抗生素，并嘱咐她休息、服用泰诺(Tylenol)和大量饮水.
雇员配偶的医生已提交信函, 确认该雇员的配偶已于1月5日收到通知, 如果她的症状恶化就去急诊室. 医生还在信中指出，1988年8月曾建议雇员的配偶避免咖啡因和非处方减充血药，因为她有心悸史.
雇主拒绝支付与使用急诊室有关的费用，理由是向雇员的配偶提供的护理不属于雇主福利计划下医疗急救服务的定义.
争端
雇主是否需要支付因雇员配偶1月6日的评估和治疗而产生的急诊室费用, 1990?
双方立场
雇员的地位:雇主必须支付急诊室费用，因为她的症状恶化了，而急诊室是当时唯一可以治疗的设施.
雇主的立场:雇主不需要支付急诊室费用，因为雇员的配偶所接受的护理不属于雇主福利计划所定义的医疗急救服务的范畴.
相关的规定
第三条. A. 雇主福利计划第(2)(a)条规定:
(2) 门诊医院福利
(a) 紧急医疗和意外案件
补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.
讨论
第三条. A. 《官方网站》第(2)款(a)项规定，在出现急性医疗症状后48小时内提供紧急医疗是一项承保福利.
急诊室记录显示雇员的配偶有喉咙痛的症状, 冷, 耳朵感染, 厌食症, 在1月6日急诊室就诊前三天开始出现头晕和头痛, 1990. 该雇员的配偶说，由于她的症状恶化，她按照医生的建议去了急诊室. 尽管该雇员的配偶表示，她的症状之一是发高烧, 急诊室记录显示她的体温是98度.在访问的时候.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提供的资料，认为没有迹象表明雇员配偶的症状严重到需要紧急医疗护理的程度. 根据顾问的说法, 患者心房颤动(心悸)病史, 1988年经医生诊断为良性肿瘤, 与本案中的急诊访问无关吗. 因为没有证据表明有需要紧急医疗治疗的急性医学症状, 受托人的结论是，雇主不需要支付因雇员配偶1月6日的评估和治疗而产生的急诊室费用, 1990.
受托人的意见
雇主无需支付因雇员配偶在1月6日接受评估和治疗而产生的急诊室费用, 1990.