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受托人的意见
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在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-369 - 1991年8月27日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关受益人根据雇主福利计划支付的医疗保险费报销争议的事实和情况.
背景事实
9月17日, 1987, 在一个机密职位上工作时,被申请人, 申诉人遭受了工伤，因此获得了工人赔偿. 申诉人无法重返工作岗位，他于1月25日申请社会保障残疾保险(SSDI), 1988. 被投诉人作为残疾雇员为投诉人提供持续的健康福利，直至9月30日, 1988. 投诉人随后选择转换为个人保险单，并支付保费以维持自10月1日起的保险, 直到他获得SSDI福利.
2月16日, 1990, 一名行政法法官裁定投诉人有资格领取SSDI福利，其残疾发病日期为9月17日, 1987. 1990年2月21日，申诉人申请了1974年妇女事务部养恤金计划的残疾养恤金. 他的申请获得批准，他选择1988年8月1日为退休金的生效日期. 当被投诉人得知投诉人的伤残抚恤金时, 它恢复了申诉人自养恤金生效之日起的健康福利.
申诉人声称，被投诉人现在要么偿还他为维持1988年9月以后的保险而支付的保险费，要么向他支付与申诉人医疗费用相等的金额，除非申诉人购买了私人保险，否则这些费用本来是由被投诉人负责支付的.
争端
被投诉人是否被要求偿还投诉人所支付的保险费，或向投诉人支付与投诉人自己支付保险费期间所发生的计划承保医疗费用总额相等的金额.
双方立场
投诉人的立场:被投诉人必须偿还投诉人为维持9月30日以后的保险而支付的保费, 1988年,因为, 当时保险费已经支付了, 申诉人不知道他最终将有权作为养恤金领取者享受健康福利，他需要保险，以便对受伤进行持续治疗. 另外, 被投诉人应向投诉人支付相当于其医疗费用总额的金额，如果投诉人没有购买私人保险，则由被投诉人负责支付这笔费用.
答辩人的立场:正如受托人在第81-17条中先前的决定所指出的那样, 81-640和84-437, 计划中没有关于偿还受益人支付的健康保险费的规定, 因此, 在投诉人后来被确定为有资格获得养老金领取者的保险期间，投诉人为维持保险而支付的保费无需向投诉人偿还. 被投诉人不需要支付投诉人的医疗费用，因为这些费用是由其个人保险单或其他方支付的，因为这些费用不存在实际争议.
相关的规定
雇主福利计划第I(1)、(2)和(5)条规定:
第一条-定义
下列术语具有本协议规定的含义:
(1) “雇主”指(雇主名称).
(2) “工资协议”指1988年《官方网站》, 如不时修订及任何后续协议.
(5) “养老金领取者”系指领取养老金的任何人, (I)以少于20年的累计服务为基础的递延既得退休金除外, 或(ii)全部或部分根据1974年养恤金计划第ii G条的规定记入的服务年数的养恤金, 或其任何继承者的任何相应段落, 根据1974年退休金计划(或其任何后续计划), 谁的最后一次机密签署工作是在雇主处, 但须符合本计划第II条第8款的规定.
第八条. (1)雇主福利计划规定:
第二条-资格
根据第三条有资格领取健康津贴的人员如下:
B. 养老金领取者
根据本办法第三条向养恤金领取人提供的健康津贴和人寿保险如下:
(1) 任何退休金领取者，在
(a) 根据1974年养恤金计划领取养恤金者的最初退休日期;及
(b) 2月1日, 1988, 都有资格作为养老金领取者享受以下的保险, 并受本计划所有其他条款的约束. 尽管本计划第i (S)条对退休金领取人的定义有(i)及(ii)项规定, 在12月5日符合1974年福利计划下领取养老金资格的任何此类养老金领取者.在遵守本计划所有其他规定的前提下，于1977年出生的美国公民均有资格享受此种福利.
第三条. A. 雇主福利计划的第(10)(e)和(f)部分规定:
(10) 一般规定
(e) 代位权
对于另一方有义务支付或其他保险单或其他医疗计划承保的医疗费用，本计划不承担主要责任. 承运人之间有什么争议, 计划须, 以下文第1和第2条为准, pay for such covered expenses but only as a convenience to the Beneficiary eligible for benefits under the Plan 和 only upon receipt of an appropriate indemnification or subrogation agreement; but the primary 和 ultimate responsibility for payment shall remain with the other party or carrier.
代表任何受益人支付利益的义务应满足以下条件:
1. 在该受益人采取一切必要或可取的步骤，向可能因此负有义务的任何第三方追讨其费用后, 和
2. 受益人执行计划管理人合理要求的文件, 包括, 但不限于, 转让:接受第三方付款的权利转让, 以保护和完善本计划从任何该等第三方获得报销的权利.
(f) Non-Duplication
本计划提供的健康福利受以下不重复条款的约束:
1. 根据任何其他团体计划提供的福利，福利会减少, 包括另一签署工资协议的雇主的计划, 如果是其他计划:
(i) 不包括福利协调或不重复条款，或
(ii) 包括福利协调或不重复规定，是与本计划相比的主要计划.
讨论
雇主是否有义务偿还参与人为购买私人医疗保险而支付的保费，在此期间，参与人后来被确定有资格获得该雇主的保险，受托人此前已在第81-17条rod中解决了这一问题, 81-640, 81-660, 84-437及88-161(随函附上副本). 在这些决定中, the Trustees concluded that the 雇主’s obligation in such situations is limited to reimbursing a beneficiary for Plan-covered medical expenses that are incurred during the beneficiary’s period of eligibility; the 雇主 is not required to reimburse the beneficiary for premiums paid to purchase private health insurance coverage. 1988年《皇冠搏彩中心》和据此制定的雇主福利计划没有具体规定要求雇主偿还受益人在雇主被要求根据该计划提供保险期间支付的私人健康保险费. 相应的, 被投诉人不需要偿还投诉人为私人健康保险支付的保费.
第三条. A. 雇主福利计划第(10)(f)条涉及福利“不重复”的问题. 它规定，雇主计划下的福利将被“任何其他团体计划”下的福利所削减.“因为投诉人购买的是个人保险而不是团体保险, 雇主计划下的福利不得因该个人保单所涵盖的福利金额而减少.
被投诉人辩称，投诉人在有关期间也卷入了一场事故，而事故的结果是, 投诉人的某些医疗费用可能由第三方负责. 雇主计划对这些费用的承保由第3条规定. A. (10)(e)标题为“代位求偿权”.“在潜在的第三方责任情况下, 该计划"对另一方有义务支付或另一份保险单或医疗计划承保的医疗费用不承担主要责任."如果被告认为某些费用是第三方的责任, 它可遵循第(e)条所述的程序, 包括要求投诉人在付款前签署赔偿协议.
受托人的意见
被投诉人必须为投诉人作为养恤金领取者提供医疗保险, 8月1日生效, 1988. 申诉人不需要偿还申诉人在1988年10月至1990年2月期间为私人健康保险支付的保险费. 被投诉人必须为投诉人购买的个人保险单所涵盖的、由计划支付的医疗费用提供赔偿, 但可按照第三条规定的程序进行. A. (10) (e)由于投诉人的事故而可能由第三方负责的费用.