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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-389 - 1991年7月25日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款向雇员及其配偶提供急诊室护理福利的争议的事实和情况.
背景事实
6月23日, 1990, 雇员的配偶到医院急诊室寻求医疗评估和治疗. 急诊室记录显示雇员的配偶报告有咳嗽和胸痛的症状. 医生诊断雇员的配偶患有胸膜炎(肺内膜炎症)。. 她开了抗生素治疗炎症和止咳药, 解充血药, 祛痰糖浆)用于缓解咳嗽症状. 她还指示雇员的配偶增加液体的摄入量，并服用泰诺(Tylenol)来缓解疼痛或发烧.
6月30日, 1990, 雇员及其配偶都到医院急诊室寻求评估和治疗. 急诊室记录显示，该雇员抱怨自己感到不舒服，干咳了四天. 他的配偶报告说，她有不适和疲劳的症状，持续咳嗽了一个星期. 急诊室医生诊断雇员及其配偶患有上呼吸道感染. 她规定, 对于雇员, robitusin - dac用于止咳，并指示他在发烧时使用泰诺. 她指示雇员的配偶继续服用前一周在急诊室开的抗生素, 但要停止使用以前开的止咳药. 在它的位置, 她开了一种止咳药, 粘液松解(祛痰剂)，以缓解她的咳嗽症状.
7月3日, 1990, 该雇员及其配偶再次到医院急诊室求医. The 员工’s chief complaint was a dry hacking cough; his spouse’s chief complaint was a persistent cough and body aches. 医生诊断雇员及其配偶患有支气管炎和病毒感染综合症. 她为雇员开了一种抗生素，并指示雇员及其配偶继续使用以前急诊室就诊时开的止咳药.
在这个ROD被归档之后, 雇主确定雇员的配偶于6月23日急诊室就诊, 1990年是一次医疗紧急情况，因此根据雇主福利计划支付津贴. 然而, 雇主否认与6月30日使用急诊室有关的指控, 1990年和7月3日, 1990.
争端
雇主是否须支付雇员及其配偶在6月30日到急症室就诊所引致的急症室费用, 1990年和7月3日, 1990.
双方立场
乙方立场:乙方询问甲方是否需要支付6月30日的急诊费用, 1990年和7月3日, 1990.
用人单位立场:6月30日发生的急诊费用不需要用人单位支付, 1990年和7月3日, 1990年，因为这些访问不构成急性医疗紧急情况，而且每次访问都是在可以在办公室环境中咨询医生的时间内进行的.
相关的规定
第三条. A. 雇主福利计划第(2)(a)条规定:
(2) 门诊医院福利
(a) 紧急医疗和意外案件
补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.
讨论
第三条. A. 《皇冠搏彩中心》第(2)款(a)项规定，在出现急性医疗症状后48小时内提供紧急医疗是一项承保福利.
6月30日的急诊室记录, 1990年表明，该雇员抱怨干咳四天，他的配偶在急诊室就诊前一周有持续咳嗽的不适症状. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了为6月30日查访提供的资料, 1990年，并指出，记录并未表明雇员或其配偶患有需要紧急医疗的急性病.
7月3日的急诊室记录, 1990年表明，该雇员及其配偶因持续咳嗽而返回急诊室. 雇员的配偶也报告有身体疼痛. 养恤皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了有关7月3日查访的资料, 1990年，并指出，记录中没有迹象表明雇员或其配偶的症状恶化或变得严重.
因为所涉及的急诊室就诊不是由需要紧急医疗的急性症状引起的, 受托人的结论是，雇主不需要支付6月30日的急诊费用, 1990年和7月3日, 1990.
受托人的意见
雇主不需要支付雇员及其配偶在6月30日到急诊室就诊所产生的急诊室费用, 1990年和7月3日, 1990.