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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-390 - 1991年11月20日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及在雇主福利计划条款下使用红外热像仪诊断和治疗反射性交感神经营养不良(标准偏差)综合征提供福利.
背景事实
雇员的配偶被诊断为反射性交感神经营养不良(标准偏差)综合征, 交感神经系统的紊乱，导致受影响部位的血液供应不规律，以灼痛为特征, 出汗, 水肿或皮肤萎缩. 1989年10月, 一名风湿病专家开始治疗，包括热成像(热成像)疗程，以测量她在规定治疗期间的标准偏差病程.
雇主为专家提供的各种服务提供了福利, 除了热成像课.
争端
雇主是否需要在诊断和治疗标准偏差时提供热成像的福利?
双方立场
雇员的立场:雇员询问雇主是否需要为诊断和治疗标准偏差提供医学上适当的热成像福利.
雇主的立场:雇主不需要为热成像提供福利，因为该程序被认为是实验性的，对于诊断和治疗配偶的病情不是医学上必需的.
相关的规定
雇主福利计划第三条导言中规定:
第三条-福利
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.
第三条. A. (3)(o) 2. 的“雇主福利计划”规定:
(3) 医生服务和其他初级保健
(o) 初级医疗——杂项
2. 为免疫接种提供福利, 过敏脱敏注射, 巴氏涂片, 筛查高血压和糖尿病, 癌症检查, 失明, 耳聋, 以及其他必要的筛查和诊断程序.
第三条. A. (11) (a) 24. 的“雇主福利计划”规定:
(11) 一般的除外
(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:
24. 使用新科技医疗仪器及试验性治疗的收费.
讨论
雇主福利计划第三条导言将承保的服务限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 导言进一步指出，不合理或不必要的服务应包括未经证实的价值或目前有用性存疑的程序. 第三条. A. (3)(o) 2. 雇主福利计划为医生在医疗需要时进行的筛查和诊断程序提供福利. 此外，第三条. A. (11) (a) 24. 该计划不包括使用新技术医疗设备和实验性疗法进行治疗的福利.
雇主已声明，向雇员配偶提供的热成像服务不包括在本计划的福利范围内，因为热成像是实验性的，对于诊断和治疗雇员配偶的疾病不是医学上必需的.
美国神经病学学会对热成像在神经病学实践中的评估, 治疗学和技术评估小组委员会于1990年3月出版. 小组委员会的结论是，在目前的医学文献中，热成像术已被报道可用于表征标准偏差. 卫生保健融资管理局还没有公布一份详尽的清单，列出医疗保险计划涵盖的热成像的具体医疗条件. 然而, 在没有专门针对标准偏差综合征的覆盖指南的情况下, 此申请在医疗保险计划下的覆盖范围取决于医疗保险承保人对每个案例的合理性和医疗必要性的确定.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了这一情况，并指出，当身体各部位温度的细微差别对诊断或对某些疾病的规定治疗的有效性有重要意义时，使用热成像法是适当的. 他进一步指出，标准偏差是, 在他看来, 这样的条件, 进展记录和办公室访问报告表明，在这种情况下，热成像在评估使用的更保守的治疗方法和避免需要更复杂的措施方面是有用的, 如腰交感神经切除术. 顾问建议，在这种情况下，热成像是医学上必要的诊断和跟踪标准偏差治疗的进展.
因为在本案例中，对雇员配偶进行的热成像在医学上是治疗其病情所必需的, 热成像仪在这方面的应用不被认为是实验性的, 雇主有责任根据雇主福利计划的条款为此类待遇提供福利.
受托人的意见
雇主负责为雇员配偶在治疗反射性交感神经营养不良(标准偏差)过程中进行的热成像提供福利。.