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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-408 - 1991年9月12日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供眼科手术健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
1991年1月, 眼科医生建议该员工接受放射状角膜切开术, 在角膜上做切口以矫正近视的手术. 在提交给雇主保险公司的信件中, 眼科医生说, 没有校正, the 员工 has less than 20/200 vision and is legally blind; with glasses, 他的视力正常。. 眼科医生表示，该员工适合进行拟议的手术，并且在拟议的手术后，他很有可能恢复接近正常或正常的视力, 没有校正.
雇主拒绝给拟议的手术提供津贴.
争端
雇主是否须为雇员拟进行的眼科手术提供福利?
双方立场
雇员的立场:雇员询问雇主是否需要为拟议的眼科手术提供福利.
雇主的立场:雇主不需要为拟议的眼科手术提供福利，因为这是一种未经证实的选择性手术，对于治疗疾病或损伤不是医学上必需的，而且它的使用被认为是实验性的.
相关的规定
雇主福利计划第三条导言规定:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条第三条所述的承保范围或资格.
第三条. A. (3) (a)雇主福利计划的相关部分规定:
(3) 医生服务和其他初级保健
(a) 手术的好处
福利是为受益人治疗疾病所必需的外科手术服务提供的，包括手术和切割程序(包括通常和必要的术后护理), 受伤, 骨折或脱位, 哪些是由医生在医院内或医院外进行的.
第三条. A. (9)(c) 5. 的相关部分指出:
(9) 视力保健计划
(c) 除外责任包括:
5. 实验服务或用品.
第三条. A. (11) (a) 24. 的“雇主福利计划”规定:
(11) 一般的除外
(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:
24. 使用新科技医疗仪器及试验性治疗的收费.
讨论
根据第三条. A. (3) (a)雇主福利计划, 为受益人治疗疾病所必需的外科手术提供津贴, 受伤, 骨折或脱位, 这些都是由医生在医院里或医院外进行的. 本计划第三条的导言将承保服务限制在诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，以及在适当的护理水平上提供的服务或本计划另有规定的服务. 《官方网站》进一步指出，不合理和不必要的服务应包括未经证实的价值或目前有用性存疑的程序. 此外，第三条. A. 本计划的(9)(c)项不包括实验性服务的视力保健计划项下的福利, 和第三条. A. (11) (a) 24. 说明也没有为使用新技术医疗设备和试验性疗法进行治疗提供津贴.
雇主已声明，拟议的外科手术, 前项, 在这种情况下没有医学上的必要吗, 但这是一种可选的程序，价值未经证实，被认为是实验性的. ROD 84-222(附件副本), 这是1986年10月决定的吗, 受托人确定放射状角膜切开术被医疗保险视为实验性的, 美国眼科学会和UMWA 1950年和1974年的福利计划, 因此, 这不是雇主福利计划所涵盖的福利.
根据现行的医疗保险规定, 任何形式的屈光角膜移植术, 包括桡骨角膜切开术, 因为还在调查中所以不包括在内吗, 并没有在人体中进行充分的科学评估. 除了, 放射状角膜切开术仍然被1950年和1974年的UMWA福利计划视为实验性的. 1988年9月，美国眼科学会发表了一份评估桡骨角膜切开术治疗近视的报告. 如雇主所述, 结论:桡骨角膜切开术的手术正处于进化和发展之中. 评估还表明，目前的放射状角膜切开术技术不能准确预测单个眼睛的结果，而在配戴眼镜和隐形眼镜时实现的可预测性更为准确.
A Funds的医疗顾问审查了该病例，并建议，拟议的放射状角膜切开术在医学上没有必要纠正雇员20/200的视力，因为该缺陷目前已通过常规治疗得到纠正. 顾问还指出，这一程序仍被认为是实验性的，因为其安全性和有效性尚未确定.
由于拟议的放射状角膜切开术在医学上对治疗雇员的视力障碍没有必要，而且被认为是实验性的, 它不是雇主福利计划所涵盖的服务.
受托人的意见
雇主不需要为雇员拟议的眼科手术提供福利.