受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 88-409
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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
在再保险
员工
雇主
88-409——1991年8月13日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款向雇员提供急诊室护理福利的争议的事实和情况.
背景事实
星期六下午, 2月2日, 1991, 该雇员因在急诊室就诊前6小时开始牙痛，到医院急诊室寻求医疗评估和治疗. 该雇员说，他寻求紧急医疗照顾，因为没有牙医可用. 根据雇员, 同一颗牙齿在急诊室就诊前一个月感染，当时他已经接受了抗生素治疗. 2月2日, 1991, 急诊室医生注意到雇员的脸肿了，他的牙龈肿了, 又嫩又红. 医生诊断该员工患有牙齿脓肿，并开了抗生素治疗感染和止痛药. 他指示雇员加热，并在星期一去看牙医.
雇主拒绝支付雇主福利计划规定的医生费用和与使用急诊室有关的费用，理由是就诊是为了接受医疗计划不包括的牙科服务. 雇主根据其牙科计划处理索赔，并申请最高福利(15美元).20)员工在牙科计划下的年度免赔额中应支付的医院电话费用.
争端
雇主是否需要根据雇主福利计划为雇员在2月2日进行的评估和治疗所产生的医生费用和急诊室费用提供福利, 1991?
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双方立场
乙方职位:2月2日因急诊就诊产生的费用由甲方承担, 1991年，因为雇员的牙齿受到感染，而当时没有牙医可以治疗.
用人单位立场:2月2日因急诊就诊产生的费用，用人单位不予支付, 1991年，因为去看牙医, 除了一些与本案无关的例外情况, 是否被排除在雇主福利计划的保障范围之外.
第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(2)(a)条规定:
(2)医院门诊福利
(a)紧急医疗和事故案件
补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.
第三条. A. (3)雇主福利计划(i)提供:(3)医生服务和其他初级保健
(i)紧急治疗
当由医生提供时, 向接受门诊急诊治疗或因事故受伤治疗的受益人提供津贴, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.
讨论
雇主否认了医生的收费和急诊室的收费, 说明医院急诊室的牙科服务不包括在雇主福利计划之内, 第三条规定的条件除外. A. (1)(g)，第三条. A. (3)(e)和Q&A
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81-16. 然而, 雇主所引用的条款涉及某些牙科和口腔外科手术的住院治疗福利，不适用于紧急医疗护理.
The 雇主 has also cited several RODs in support of its position; however, 所引用的每一项法律都涉及在医院进行的口腔手术的保险，与本案的问题无关. 本案与ROD 84-713(附本)类似，在ROD 84-713中，受托人决定是否在管理急诊室使用福利的计划条款中涵盖因治疗牙科手术引起的疼痛的急诊室就诊. 在这种情况下, the dispute here is not whether dental work is covered under the Plan; the issue is whether the charges resulting from the emergency room visit on 2月2日, 1991年属于该计划的范围.
根据第三条. A. (2) (a)和第三条. A. (3)(i)雇主福利计划, 如果在出现急性医疗症状后48小时内进行紧急医疗，则提供医疗补助. 这是2月2日急诊室的医院记录, 1991年表明，该雇员因当天早些时候开始的牙痛而接受治疗，并被指示在接下来的星期一去看牙医. 皇冠搏彩中心网站的一名医疗顾问审查了急诊室就诊的记录，并建议说，对病人来说，他的症状是软组织感染还是牙齿脓肿并不明显. 该顾问指出，许多牙齿和牙周感染在医疗设施得到了适当治疗. 咨询医生建议，病人的症状非常严重，有必要进行紧急医疗评估和治疗, 在这种情况下，对疼痛和感染进行紧急医疗护理是合适的. 因为雇员的症状很严重，需要紧急医疗, 受托人的结论是，雇主必须根据雇主福利计划为2月2日就诊的医生费用和急诊室费用提供福利, 1991.
受托人的意见
雇主必须根据雇主福利计划为雇员2月2日去急诊室的医生费用和急诊室费用提供福利, 1991.