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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-412 - 1991年10月22日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划条款为医生助理的服务提供福利.
背景事实
雇员配偶于10月4日因右手腕管综合征门诊接受手术, 1990, 并于11月10日患上了左手腕管综合症, 1990. 该综合征是由神经压迫引起的复杂症状, 手指和手部疼痛、灼烧或刺痛. 在两次行动中, 进行手术的神经外科医生由一位内科助理协助.
雇主为神经外科医生的服务和相关的住院费用提供保险. 雇主拒绝为医生助理的服务提供保险, 声明只有当受益人是住院病人，并且受益人的状况和手术服务类型需要这种援助时，助理外科医生的服务才被纳入雇主福利计划. 雇主也拒绝让受益人免受外科医生试图收取医师助理服务费用的伤害.
争端
雇员配偶进行两次腕管综合症手术期间，外科医生试图收取医生助理的费用，雇主是否需要保护雇员免受其害?
双方立场
雇员的立场:雇员要求雇主保护他不受神经外科医生收取雇员妻子因腕管综合症进行的两次手术期间使用医生助理的费用的影响.
雇主的立场:雇主不负责使雇员免受伤害，因为在门诊手术中使用助理外科医生不在雇主福利计划的承保范围内, 此外, 该名外科医生已获支付超过其就腕管综合症手术所提供服务的合理及惯常收费.
相关的规定
雇主福利计划第三条导言中规定:
第三条-福利
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.
第三条. A. (3) (b)及(o) 4. 的“雇主福利计划”声明:
(3) 医生服务和其他初级保健
(b) 助理外科医生
如果受益人是医院的住院病人, 当受益人的情况和手术类型需要此类协助时，积极协助手术医师执行此类手术服务的医生也将获得赔偿.
(o) 初级医疗——杂项
4. 津贴提供给"医师扩展"护理或由执业护士管理的医疗, 医师助理或其他持证或有执照的保健人员，在医师的监督下提供此种服务.
第三条. A. (10)(g) 3. 的“雇主福利计划”规定:
(g) 利益解释(EOB)，成本控制和保持无害
3. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.
讨论
第三条. A. 《皇冠搏彩中心》第(3)(b)条规定，如果受益人是医院的住院病人, 当受益人的病情和手术类型需要这种帮助时，为积极协助手术医生进行手术服务的医生提供的服务将获得补偿. 在这种情况下，雇主拒绝为外科助理的服务提供福利，理由是这种服务只适用于住院手术, 如第三条所述. A. (3) (b). 但是，第三条. A. (3) (b)属辅助医生的服务, 而且这个案子的记录清楚地表明那个助理不是医生, 而是医生的助理. 第三条. A. 因此(3)(b)不适用于本案的事实.
雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供. 第三条. A. (3)(o) 4. 该计划的一部分为医师扩展护理或由执业护士管理的医疗提供福利, 医师助理或其他持证或有执照的保健人员，在医师的监督下提供此种服务.
皇冠搏彩中心网站组织的医疗顾问审查了该病例，并建议在10月4日进行腕管手术, 1990年11月10日, 1990年不需要医师助理的服务. 根据顾问的说法, 医院的外科门诊部通常配备适当的工作人员，使外科医生在没有额外助手的情况下完成手术. 咨询顾问指出，没有文件表明在本案中没有这类工作人员，也没有文件表明在本案中医生助理的服务在其他医疗上是必要的. 因为医生助理服务的医疗必要性尚未确定, 雇主无需根据雇主福利计划为该等服务提供福利.
第三条. A. (10)(g) 3. 《皇冠搏彩中心网站》规定，计划管理人应尝试与试图收取非医疗必需服务费用的供应商进行谈判，或保护雇员免受其害. 雇主是否协商解决方案或为法律诉讼辩护, 雇员不承担与该等费用有关的任何费用, 但可能对未根据本计划提供的服务负责. 这被称为该计划的“保持无害”条款.
在此情况下，雇主拒绝使雇员免受伤害, 说明门诊手术助理的使用不属于雇主福利计划所涵盖的福利. 然而, 如上所述, 在医生的监督下提供的医师扩展护理也包括在内, 除非医学上认为没有必要. 因为在这种情况下，医生助理的使用在医学上没有必要, 雇主必须使雇员免受伤害.
受托人的意见
雇主必须保护雇员免受外科医生收取医师助理服务费用的影响，在这种情况下，这些费用在医学上是不必要的.