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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-414 - 1992年5月12日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Elliot A. 西格尔,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审查了在雇主福利计划条款下药物使用审查(DUR)计划下提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
雇主实施了一项“药物过度使用”计划，以识别处方药过度使用和潜在危险的可能问题，并降低与不必要的药物使用相关的成本. 根据雇主提供的信息, 每当发现可能的问题时, 索赔管理员通过联系药房和所涉及的开处方医生来进行调查，以确定患者的病情是否保证了当前的药物使用模式.
如果药物过度使用继续尽管与开处方的医生进行了点对点干预, 所有医学事实, 有关药物使用的陈述和文件由三名医生审查，他们决定是否需要进一步干预. 如果所有三个审稿人都同意有一个明确的, 持续过度使用的确凿模式和立即干预是必要的, 采取了以下步骤:
(1) 通常在与雇主人力资源代表和医务人员的会议上通知病人(如果病人是受抚养人，也通知雇员/退休人员)过度使用的结果. 患者被要求选择一个初级保健医生和/或一个药房来协调他们的处方药需求.
(2) 建议患者继续使用多名医生和/或药房, 未经选定的初级保健医生的知情和批准, 是否会导致不必要的医疗费用，而不是在福利计划下支付.
(3) 索赔管理员继续监测患者的医疗护理和药物使用情况. 根据福利计划的限制，没有证明是治疗疾病或受伤所必需的处方和其他医疗费用将被拒绝.
在1990年8月与雇员及其配偶的面对面会谈中, 雇主计划管理人的一名代表和雇主医务人员的一名成员讨论了雇员配偶明显过度且有潜在危险地使用处方药的情况，以及使用初级保健医生协调其医疗和处方的好处. 作为会议的后续行动, 雇主以8月31日的信件通知雇员的配偶, 1990年，她将使用一名初级保健医生，并在一家选定的药房配药. 信中还说, 如果你决定使用其他医生或药房, 由此产生的一切费用由你方负责.“雇主还在9月10日的备忘录中通知索赔管理人这一安排, 1990. 备忘录指出，截至8月31日, 1990 coverage will only be allowed for services provided by the primary care physician and selected pharmacy; services from other providers should be denied.
雇员认为雇主无权限制其配偶只能使用一名医生和一家药房，如果她选择使用任何其他医生或药房，她也不应被剥夺福利.
争端
雇主实施的药品使用审查程序是否符合雇主福利计划的规定?
双方立场
雇员的立场:雇主的计划违反了雇主福利计划的条款，因为雇员的配偶选择的皇冠搏彩中心网站仅限于一名医生和一家药房，而雇员应对任何其他皇冠搏彩中心网站开具的处方药物或与其他皇冠搏彩中心网站发生的药物费用负责. 雇员还辩称，指定的初级保健医生办公室位置不方便，也不提供其配偶可能需要的专门治疗.
用人单位的立场:用人单位认为其药品过度使用方案符合用人单位福利计划的规定. 雇主进一步争辩说，该计划的实施是在第三条规定的其权力范围内. A. (10) (b)因该计划的合理性而要求制定规章制度, 清晰的沟通, 并且不会减少计划的福利, 而是通过初级保健医生协调治疗来避免不必要的医疗索赔. 此外, 雇主坚持认为，该计划“搭载”了受托人根据第III条采取的成本控制计划. A. (10)(g).
相关的规定
《皇冠搏彩中心网站》相关部分规定:
文章III-Benefits
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内.
第三条. A. (4)雇主福利计划(a)的相关部分规定:
(4) 处方药
(a) 提供的福利
胰岛素和处方药(仅限于联邦或州法律要求处方的药物)由持牌药剂师配药，并由(i)医生开具处方，用于治疗或控制疾病或非职业事故，或(ii)持牌牙医在执行(3)(e)中所述的口腔外科服务后进行治疗。.
第三条. A. 雇主福利计划的(10)(b)和(g)相关部分规定:
(10) 一般规定
(b) 政府
计划管理人有权颁布实施和管理本计划的规章制度, 该等规章制度对与根据本计划领取福利的受益人打交道的所有人员均具有约束力.
(g) 利益解释(EOB)，成本控制和保持无害
2. ㈠关于保健费用控制, 旨在控制保健费用和提高保健质量，而不减少计划的覆盖范围或福利, 妇女联盟保健和退休皇冠搏彩中心网站受托人有权制定可选择的住院病人入院前和住院时间审查方案, 可选择的第二手术意见, 以及病例管理和优质护理计划，并建立全行业合理和习惯的医疗服务报销时间表，报销率为85%(除非实际收费较低)。, 以及其他成本控制计划，这些计划不会导致参与者的福利损失或减少. 受托人有权采取措施控制处方药费用, 包括但不限于, 只支付当前的平均批发价, 在医学上适当的情况下，鼓励使用非专利药品而不是品牌药品, 在有利的情况下鼓励使用邮购药物计划.
(ii)受托人应向计划管理人提供其与外部供应商和/或供应商达成的任何特殊成本控制安排. 进一步, 计划管理人可“捎带”受托人采用的成本控制方案.
(iii)争议应继续按照工资协议第XX (e)(6)条解决.
(iv)双方明确理解，本节中的任何内容均不得减少或改变雇主目前在管理本计划方面所拥有的任何权利.
符合1984年和1988年工资协定第20(12)条, 本节绝不授权或暗示减少所提供的承保服务的福利或额外费用，或免除雇主在工资协议第20条中规定的任何义务.
…
讨论
第三条. A. (4) (a)雇主福利计划为医生为治疗或控制疾病或非职业事故而开具的处方药，或由持牌牙医为完成计划承保的口腔外科手术后的治疗而开具的处方药提供福利. 该计划第三条导言指出，所涵盖的服务仅限于医学上合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供服务.
根据第三条. A. (10)(g) 2., 受托人被授权建立医疗保健成本控制计划，旨在控制医疗保健成本，在不减少计划覆盖范围或福利的情况下提高医疗保健质量. 第三条. A. (10)(g) 2. 进一步规定，计划管理人可"捎带"受托人采用的成本控制方案. 此外，根据第三条. A. (10) (b), 计划管理人有权颁布实施和管理本计划的规章制度. 受托人已在以前的rod中规定，如果这些规则和条例是合理的，并已有效地传达给有关受益人，则这些规则和条例具有约束力. 见杆81-697,84-042,88-322和88-403.
雇主在本案例中实施的药物使用审查程序旨在识别和减少与药物过度使用或药物不良相互作用有关的可能的健康风险，并消除不必要药物的成本. 当发现潜在的药物滥用问题时, 该方案包括具体程序(1).e., 与所涉及的开处方医生和药房联系，并进行三次独立医学审查，以确定是否以及何时需要进一步干预. 这种程序确保不会试图限制受益人对提供者的选择，除非有明确的, 持续过度使用的确凿模式. 当这样的模式被识别时, 雇主有理由与受益人会面，要求受益人同意选择一名医生和一家药房来协调其处方药需求，以避免潜在危险和医学上不必要的处方药索赔. 雇主在回应此ROD时已声明，即使受益人选择了初级保健医生和一家药房, 其他医生或药房的索赔不会被任意拒绝, 但会根据医疗需要进行审查，如果医学上合适的话会得到报酬.
虽然确保处方药索赔的医疗必要性的总体目标是合理的，并符合雇主福利计划的规定, 在这种情况下，发给雇员的信件以及雇主索赔管理人员的内部备忘录清楚地表明，除协议外，任何医生或药房的索赔都将被完全拒绝，雇员将对所发生的费用负责. 受托人已在ROD 88-411中规定，雇主福利计划中没有规定仅根据是否使用特定供应商而拒绝索赔.
因此, 雇主不得仅以此为依据拒绝索赔, 但可以拒绝对未经适当医学理由支持其医疗需要而获得的处方药的索赔.
受托人的结论是，尽管根据本ROD所描述的雇主药物利用审查方案的设计似乎是一种合理的尝试，以防止潜在有害和医学上不必要的处方药索赔, 在这种情况下，其实施和传达给员工的方式, 是否违反了福利计划的条款，该条款一般允许雇员自由选择供应商.
受托人的意见
而雇主制定的药物使用审查方案似乎符合雇主福利计划的医疗必要性和成本控制规定, 原因如上所述, 在这种情况下，雇主采取的具体行动不符合计划.