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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

在再保险

养老金领取者
雇主
88-436——1991年11月20日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款提供口腔手术住院治疗的福利.

背景事实

这位退休老人的配偶因咀嚼困难和下颌假牙功能障碍被口腔外科医生诊治. 外科医生诊断为严重的下颌骨萎缩，并进行了两期矫正. 在第一阶段, 1990年2月在口腔外科办公室用人工骨移植替代物重建下颌骨. 这个程序的收费是没有争议的. 4月24日, 1990, 患者住院接受第二阶段手术，包括下颌前庭成形术(软组织连接)、皮肤移植和降低口腔底. 口腔外科医生对第二次手术的收费是没有争议的. 然而, 养恤金领取人认为，住院费用应由雇主福利计划支付.

雇主拒绝支付与第二阶段外科手术有关的住院费用.

争端

雇主是否需要为领取退休金的配偶在4月24日住院接受口腔手术提供福利, 1990?

双方立场

养恤金领取人的职位:雇主必须为养恤金领取人的配偶住院接受口腔手术提供津贴，因为这是医学上必要的.

受托人解决争议意见. 88-436页

用人单位立场:因所施行的口腔外科手术不属于第三条规定的承保范围内，故用人单位不承担口腔外科住院治疗的费用. A. (3)(e)雇主福利计划.

第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(1)(g)条规定:

(1)住院医疗福利
(g)口腔外科/牙科手术

如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供补贴.

只有由于先前存在的健康状况而必须住院并事先得到计划管理人的批准，才可向住院接受牙科手术的受益人提供福利.

第三条. A. 雇主福利计划(3)(e)规定:(3)医生服务和其他初级保健

(e)口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括面部骨复位和线状骨折
系带切除术仅与强直性咬合(舌结)颞下颌关节功能障碍有关, 只有在医学上

口腔的活组织检查

因事故直接导致需要牙科服务

受托人解决争议意见. 第3页

讨论

第三条. A. (1)雇主福利计划(g)规定，如果住院接受第三条所列的口腔外科手术，则提供必要的医疗住院津贴. A. (3)(e). 如果由于受益人先前存在的健康状况而需要住院接受牙科手术，并且事先得到计划管理人的批准，也可获得津贴. 例如, 先前存在的疾病，比如心脏病, 高血压, 糖尿病, 或慢性阻塞性肺疾病(COPD)可能使受益人面临发生并发症的重大风险，从而导致额外的损伤, 如果牙科服务是在较不受控制的环境中进行，则造成的损害或损失. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了这一病例，并建议皮肤移植的下颌前庭成形术不在第三条所列的口腔外科手术范围之内. A. (3)(e). 养恤皇冠搏彩中心网站的医疗顾问还表示，没有证据表明在本案中存在需要住院进行手术的疾病.

由于该口腔外科手术于4月24日进行, 1990不属于第三条所列的口腔外科手术. A. (3)(e)并且没有证据表明先前存在需要住院进行手术的疾病, 养恤金领取人配偶的住院治疗不符合第三条规定的保险要求. A. (1)(g).

受托人的意见

雇主不需要根据雇主福利计划为领取退休金者配偶的口腔手术住院治疗提供福利.