_____________________________________________________________________________
对受托人的看法 _____________________________________________________________________________
在再保险
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Elliot A. 西格尔,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关提供助理外科医生的争议的事实和情况, 根据雇主福利计划的条款进行病理和急诊室评估.
背景事实
雇员的女儿于7月22日发生车祸, 1990年，她被从车里弹射出来，身上多处受伤, 相当严重的, 皮肤受伤，头部受伤. 在治疗过程中，她在最初被送往的当地医院癫痫发作, 需要转到设备更好的医院处理她的伤势, 她可以在哪里接受最终的治疗因为她的神经系统因左顶骨枕硬膜外血肿而恶化. 在那里，她接受了多次外科手术来治疗她的伤势.
她已经用完了汽车保险的人身伤害保护部分的保险限额. 其余的账单提交给雇主的保险公司，该公司支付了大部分账单. 雇员主张, 然而, 以下法案被不当拒绝, 并要求对这些指控进行审查:
员工
雇主
88-449 - 1992年7月1日
受托人解决争议意见. 第2页
(3)全面住院记录和体检收费144美元(程序代码90220). 保险公司说这笔费用应该包括在手术总津贴中.
(4) 1990年7月22日对一名新病人的急诊室服务收费75美元(程序代码90517). 这个电荷, 也, 是否因所提供的服务应包括在手术总费用内而被判定为不符合资格.
雇主坚持认为否认指控是正当的. 关于助理外科医生250美元的费用, 雇主声明手术的情况和类型不需要外科助理. 另外, 雇主指出，术前和术后的病史和体检费用应包括在手术津贴总额中. 雇主拒绝支付22美元的病理费，因为它认定, 太, 应该作为外科医生费用的一部分吗. 最后, 雇主声明，由于这些服务是承运人正当地拒绝提供的，因此它不会使雇员对这些服务无害.
争端
雇主是否须支付雇员的女儿聘请助理外科医生的费用, 病理检查, 还有两份医疗评估, 7月22日, 1990?
双方立场
雇员的立场:雇主负责支付有争议的服务费用，因为这些服务在医疗上是必要的，用于治疗病人在本计划承保期间发生的事故中所受的伤害. 如果雇主继续拒绝为这些服务提供福利, 它应使雇员免受任何收取这些费用的企图.
雇主的立场:雇主不负责支付有争议的费用，因为其承运人已作出适当的否认, 因此, 不会使雇员因这些服务而受到伤害.
第三条导言指出:
相关的规定
第三条-福利
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 由医生规定的程序或护理水平并不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 非服务
受托人解决争议意见. 第3页
合理和必要应包括, 但不限于, the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in a timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.
第三条. A. (1) (a)说明. 健康的好处
(1)住院津贴(a)半私人病房
当受益人被持牌医生(以下简称“医生”)作为住院病人在认可医院(以下简称“医院”)接受治疗时。, 补助金将用于半私人房间住宿(包括特殊饮食和一般护理)以及医院为诊断和治疗受益人的病情而提供的下述所有医疗必要服务.
医院提供的医疗必要服务包括:
手术室、康复室和其他治疗室
化验和x光检查
诊断或治疗项目和服务
药物和药物(包括带回家的药物，限制在30天内
放射治疗
化疗
物理治疗
麻醉服务
氧气及其管理
静脉注射及溶液
血液和血浆的管理
如果不能由受益人或代表受益人代替，则为血液
(3)医生服务和其他初级保健(a)手术福利
受托人解决争议意见. 第4页
福利是为受益人治疗疾病所必需的外科手术服务提供的，包括手术和切割手术(包括通常和必要的手术后护理), 受伤, 骨折或脱位, 哪些是由医生在医院内或医院外进行的.
当手术服务包括必要的大手术(原发性)，医生在原发性手术之外进行手术(附带手术), 附带手术的赔偿款将提供，但费率比医生只进行附带手术的正常收费低50%.
第三条. A. (3) (b)状态
(b)助理外科医生
如果受益人是医院的住院病人, 当受益人的情况和手术类型需要此类协助时，积极协助手术医师执行此类手术服务的医生也将获得赔偿.
第三条. A. (3) (g):
(g)住院医生访问
如果受益人因生病或受伤而作为住院病人被限制在医院, 对负责该病例的医生的住院检查提供津贴. 这些福利也将与外科福利同时提供, 当受益人有单独和复杂的情况时，产科和放射治疗服务, 这种疾病的治疗需要外科医生所不具备的技术, 产科或放射治疗服务.
第三条. A. (10)(g) 3. 状态:
3. 雇主和妇女工会一致认为，收费过高和医疗费用不断上涨是一个需要共同努力解决的问题. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护,
受托人解决争议意见. 第5页
受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.
第三条. A. (11) (a) 12. 一般除外条款下的州. 过多的费用.
讨论
第3条导言指出，所涵盖的服务将限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供. 它继续说，医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的, 或者在本计划范围内. 第三条. A. (1) (a)规定，当受益人由持牌医生入院时，医院将为受益人提供半私人病房以及医院为诊断和治疗受益人的病情而提供的所有医疗必要服务和用品. 医疗必要服务清单上包括实验室检查和x光检查. 第三条. A. (3) (a)为受益人的护理所必需的服务提供手术福利，以及第III条. A. (3) (b)当受益人的情况和手术类型需要助理外科医生的帮助时，为助理外科医生提供福利. 第三条. A. (3)第(g)款规定，当受益人因生病或受伤而作为住院病人被限制在医院时, 对负责该病例的医生的住院检查提供津贴. 另外, 其中规定，如果受益人患有单独的复杂疾病，并且治疗这种疾病需要提供手术服务的医生不具备的技能，则这些福利将与手术福利同时提供.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了档案，其中包括医院记录的有限部分. 治疗医师未提交信函或手术报告.
关于助理外科医生250美元的费用, 咨询医生认为，按照程序代码13121，通常不需要助理外科医生的服务. 没有收到任何一位外科医生关于助理外科医生收费的医疗必要性的文件. 在没有任何证明文件的情况下, 顾问的意见是，这笔费用是用于医疗上不必要的服务.
从进行评估的医生那里收到的病理报告表明，在7月22日收到了两个不同的标本, 1990. 一颗来自右侧颞部撕裂伤, 他对它做了肉眼和显微镜检查, 账单代码是88304. 第二个标本，从左顶骨枕骨开颅，只涉及一个大体
受托人解决争议意见. 第6页
血肿检查，账单编号88300. 这两种手术都不能作为手术费的一部分, 正如蓝十字/蓝盾所建议的那样, 由于外科医生本人没有对组织标本进行病理检查. 顾问认为，既然提交了来自两个不同地点的两个不同标本, 因为这两种手术都是医学上必要的, 这两项费用都应被视为报销费用.
综合住院和体检费用(144美元)包括准备住院病历. 这是由做头部和头皮手术的外科医生做的. 对病人的总体评价, 病史和体格检查, 而且主治医生的文书工作不能包括在神经外科医生的手术费用中. 作为一名重大创伤患者，该患者曾遭受多处损伤，入院前需要对所有身体系统进行全面评估. 手术过程的CPT代码假设是稳定的, non-emergent病人, 也没有考虑到紧急多发创伤患者的评估和入院. 养恤皇冠搏彩中心网站的医疗顾问认为，根据CPT代码90220收费的评估在医学上是必要的，是与所进行的手术不同的单独程序.
关于一个新病人75美元的收费, emergency room service (CPT code 90517); under the circumstances of a major emergency/accident, 通常的做法是由第三方付款人为这笔费用提供福利. 由于雇员的女儿伤势严重，可能危及生命, 她的情况很严重，需要转移到另一个机构, 新的评估是适当的. 因此, 雇主必须根据第三条为急诊室评估提供福利. A. (3)(g)雇主福利计划.
第三条. A. (11) (a) 12. 在一般除外条款下的州，过高的收费将不符合该计划. 在任何情况下，本计划不包括的费用必须加以区分, 以及在某些情况下该计划将涵盖的费用, 在某些情况下. 在本案中，助理外科医生因医疗需要而被拒绝. 根据本计划的规定，在受益人的状况和手术服务类型需要此类协助的情况下，将提供一名助理外科医生. 没有手术医生的任何证明文件, 在这种情况下，助理外科医生的指控被认为是医学上不必要的, 因此不符合雇主福利计划的资格.
第三条. A. (10)(g) 3. 《官方网站》规定，雇主必须使雇员免受服务提供者收取过高费用或非医疗必要费用的任何企图的伤害. 该计划指出，雇主, 经受益人书面同意, 将尝试通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律行动进行辩护来解决问题. 不管是哪种类型的决议, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 裁决或与案件有关的其他费用，但可能对提供商根据计划未提供的任何服务负责. 助理外科医生的费用将包括在内
受托人解决争议意见. 第7页
在不同的情况下，在本计划下, 但是在这种情况下, 被发现在医学上是不必要的. 而雇主不需要为这项服务提供福利, 雇主必须对7月27日250美元的助理外科医生费用执行保持无害程序, 1990.
受托人的意见
雇主必须为22美元的病理费用提供福利, 144美元的综合历史和物理费用, 以及7月22日75美元的急诊室服务费, 1990. 此外, 雇主必须按照第三条的规定，支付250美元的助理外科医生费用，实施保持无害程序. A. (10)(g)的雇主福利计划.