_____________________________________________________________________________
受托人的意见
_____________________________________________________________________________
在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-486 - 1992年6月3日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Elliot A. 西格尔,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款向雇员配偶提供急诊室护理福利的争议的事实和情况.
背景事实
周二, 7月2日, 1991, 雇员的配偶到医院急诊室寻求医疗评估和治疗. 根据急诊室的记录，雇员的配偶左眼被击中. 急诊室医生诊断为角膜磨损，用抗生素软膏治疗患者，并戴上眼罩.
该雇员的配偶于1991年7月3日和4日回到急诊室重新检查眼睛. 那些日子的医生报告表明病人的视力正在好转. 7月3日的报告指出，患者的眼睛将在第二天再次检查.
雇主提供7月2日的福利, 1991年急诊室服务和7月3日和4日的医生收费, 但拒绝了7月3日和4日的福利, 1991年急诊室收费，理由是雇主的配偶在这些日期所受的照顾并非需要紧急医疗的急性病.
争端
雇主是否需要支付雇员配偶在7月3日和4日进行评估和治疗所产生的急诊室费用, 1991?
双方立场
雇员职位:因雇员配偶的症状需要急诊室治疗，雇主需要支付急诊室费用.
雇主的立场:雇主不需要支付急诊室费用，因为雇员配偶接受的护理不属于雇员福利计划所定义的医疗急救服务的范畴.
相关的规定
《官方网站》第三条导言中有关部分规定:
第三条待遇
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内。.
第三条A. 雇主福利计划第(2)(a)条规定:
(2) 门诊医院福利
(a) 紧急医疗和意外案件
补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.
第三条A (10)(g. 状态:
(g) 利益说明(EOB). 成本控制和保持无害
3. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 尝试通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律行动进行辩护来解决问题. 计划管理人或其代理人是否代表受益人就某一事项的解决方案进行协商或进行法律诉讼辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.
讨论
第三条.A. 《官方网站》第(2)款(a)项规定，在出现急性医疗症状后48小时内提供紧急医疗是一项承保福利.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提供的资料, 包括7月2日急诊室的医疗记录, 3和4, 1991.
咨询医生认为7月2日的就诊对于治疗角膜磨损是合理的. 会诊医生进一步指出，如果病人没有并发症, 7月3日或5日在急诊室外进行一次后续体检也是合理的. 该顾问指出，医疗记录没有显示任何并发症，但明确要求患者于7月3日和4日返回急诊室.
该顾问认为，7月3日和4日使用急诊室的设施在医学上没有必要.
雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于诊断和治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内.
第三条.A.《皇冠搏彩中心网站》第(10)(g)条规定，计划管理人应尝试与试图收取非医疗必需服务费用的供应商进行谈判，或为员工提供抗辩. 雇主是否协商解决方案或为法律诉讼辩护, 雇员不承担与该等费用有关的任何费用, 但可能对未根据本计划提供的服务负责. 这被称为该计划的“保持无害”条款.
如上所述, 使用急诊室是一项保险福利, 除非医学上认为没有必要. 7月3日和4日的访问在医学上没有必要使用急诊室, 雇主不需要为这些急诊室费用提供福利, 但必须使雇员免受伤害.
受托人的意见
雇主无需根据雇主福利计划为7月3日和4日就诊的急诊室费用提供福利, 1991, 但必须使雇员免受为这些访问收取费用的努力.