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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-489 - 1992年10月28日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“矿工联合会”)第9条!1950年福利计划和信托, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款向残疾雇员提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
10月18日, 1990, 雇员的配偶曾向牙科医生求诊，以评估及治疗严重的面部肿胀. 病人定于1990年10月31日进行手术. 牙科医生拔了五颗脓牙, 对一个增大的上颌囊肿进行了摘除, 活检以排除恶性肿瘤, 并立即用骨移植材料重建左上颌缺损. 活检证实术前诊断为左上颌骨一个大的牙源性囊肿. 员工已声明公司管理员事先批准了该程序.
雇主为牙科服务提供的福利达到其牙科计划规定的应付金额, 并拒绝根据雇主福利计划支付其余费用的医疗福利，理由是这些服务是牙科服务, 并且不在雇主的医疗福利计划范围内.
争端
雇员的配偶于10月31日接受口腔手术，雇主是否须根据雇主福利计划提供有关的费用, 1990?
双方立场
员工职位:由于公司管理层批准了手术，因此雇主需要根据雇主福利计划提供福利, 医生证明手术是, 事实上, 医疗程序.
雇主的立场:雇主不需要提供福利，因为所提供的牙科服务不在雇主的医疗福利计划范围内，而且计划管理人没有事先批准该程序.
相关的规定
第三条. A. 雇主福利计划第(3)(e)条规定:
(3) 医生服务和其他初级保健
(e) 口腔外科
牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:
颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)颌骨骨折，包括复位和连接
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下.
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务.
第三条. A. (11)有关部分19个国家;
(11) 一般的除外
19. 牙科服务
讨论
根据第三条. A. (3)(e)雇主福利计划, 福利提供给有限数量的口腔外科手术, 包括颌骨的肿瘤. 尽管病人声称她最初被诊断为“颌骨肿瘤”,“手术前后的记录显示诊断为上颌囊肿和多颗牙齿脓肿.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了执行报告并指出, 在他看来, 报告指出，上颌囊肿毗邻最后的五个脓肿的牙齿, 这个手术显然是为了治疗明显的脓肿牙齿而不是为了评估和治疗上颌骨潜在的恶性肿瘤. 一个囊肿, 在《皇冠搏彩中心网站》中的定义是“囊”, 正常或异常, 含有液体或半固体物质.
手术报告中的术前和术后诊断为“左侧上颌牙源性囊肿”。. 因为这显然是个囊肿, 而不是下巴的肿瘤, 它将不在雇主福利计划范围内. 该计划对颌骨(上颌骨和下颌骨)肿瘤的治疗程序有明确的规定。. 一个肿瘤, 在Dorland也有定义, 是“一团独立于周围结构而持续生长的新组织?, 也没有生理上的作用". 顾问的结论是，所进行的手术是牙科性质的，显然不是第三条所涵盖的口腔外科手术之一. A. (3)(e)雇主福利计划. 除了, 咨询顾问在记录中没有发现任何证据表明先前存在需要住院治疗的疾病或状况，而这些疾病或状况可能提供第三条规定的保险. A. 第(1)(g)条和第三条不包括牙科服务. A. (11)雇主福利计划第19条.
第三条. A. 雇主福利计划的第(3)(e)项为口腔活组织检查提供福利. 根据收到的记录, 医院对切除的囊肿和囊液进行了活组织检查. 雇主必须为医院就囊肿的实际活组织检查收取的任何费用提供补贴, 第三条规定的. A. (3)(e)雇主福利计划.
The issue of prior approval has been raised by both sides; 然而, 本计划承保的口腔外科手术不需要事先批准. 因此, 受托人的结论是，由于手术服务不属于医疗性质, 如第三条所述. A. (3)(e)雇主福利计划, 雇主不需要为住院费提供福利, 以及与十月三十一日进行的口腔手术有关的外科医生及麻醉师收费, 1990.
受托人的意见
雇主不需要为医院提供福利, 有关雇员配偶于十月三十一日接受口腔手术的麻醉或手术费用, 1990. 雇主是, 然而, 需要提供第三条规定的口腔活检福利的. A. (3)(e).