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受托人的意见
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在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-492 - 1993年1月27日
校董会: 约瑟夫·P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. 院长,受托人;
艾略特一. Segal, Trustee; Marty D. 哈德逊,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划及时支付养恤金领取者健康索赔的争议的事实和情况.
背景事实
投诉人是一名退休人员，其最后签署人曾在被投诉人任职. 根据1974年UMWA养恤金计划，投诉人获得了10月1日生效的退休养恤金, 1988. 申诉人称，被申请人未能按照1988年《官方网站》("工资协定")第20条和雇主福利计划的规定及时支付健康索赔.
被投诉人通过第三方索赔管理人为投诉人提供医疗保险, 西北国家人寿保险公司. 根据本案提供的信息, 申诉人将其医疗帐单直接提交答辩人支付.
申诉人说，申诉人支付了一些医疗费用，而其他费用在提出索赔后几个月仍未支付. 投诉人称，他已收到供应商发出的通知，威胁称如果未付账单未付，将采取催收行动. 申诉人还说，截至1992年9月，他的药房拒绝受理他的医疗卡.
答辩人说，他是自行投保的，医疗索赔是向西北国家人寿保险公司提出的，该公司用答辩人提供的资金处理和支付索赔. 答辩人说，医疗帐单是定期支付的，但承认付款"至少迟了三个月".根据…
被申请人, 延迟支付索赔是由于财务问题，如果被要求支付所有未付的医疗费用，该公司将被迫破产.
争端
被投诉人是否按照《皇冠搏彩中心》第20条和《官方网站》的要求，为投诉人及其合格家属提供了医疗保险.
双方立场
投诉人的立场:被投诉人未能及时为投诉人提供医疗保险. 被投诉人须及时支付投诉人及其合资格家属的医疗费用.
被投诉人的立场:被投诉人按照雇主福利计划条款的要求为投诉人提供医疗保险，因为投诉人的医疗费用是定期支付的.
相关的规定
《官方网站》第20条第(c)(3)(i)款相关部分规定:
(3)(i)各签署雇主应建立并维持员工福利计划，以提供, 通过保险公司实施, 本协议所涵盖的雇员以及领取养老金者的健康和其他非养老金福利, 1974年养恤金计划和信托皇冠搏彩中心网站, 谁的最后一个签署人曾受雇于该雇主. 在本协议有效期内，雇主根据该等计划向其合格参与人提供的福利应按该等计划中规定的水平予以保证。.
XX条, 一般的描述, 第(12)节卫生保健费用控制, 有关部分各国:
工会和雇主认识到医疗保健费用迅速上升, 包括医疗上不必要的服务和不适当治疗的费用, 对健康福利计划有不利影响吗. 工会和雇主一致认为，解决这一共同问题需要双方的合作, 在各个层面, 控制成本，并与卫生保健社区合作，以合理的成本提供优质的卫生保健服务. 工会和雇主是, 因此, 承诺全力支持为实现这一目标而设计的适当项目. 这一目的声明绝不意味着减少矿工所提供服务的福利或增加费用, 退休人员和他们的家人…….
第二条. B. (1)雇主福利计划规定:
第二条-资格
根据第三条有资格领取健康津贴的人员如下:
B. 养老金领取者
根据本办法第三条向养恤金领取人提供的健康津贴和人寿保险如下:
(1) 任何退休金领取者，在
(a) 根据1974年养恤金计划领取养恤金者的最初退休日期;及
(b) 2月1日, 1988, 都有资格作为养老金领取者享受以下的保险, 并受本计划所有其他条款的约束. 尽管本计划第i(5)条对退休金领取人的定义有(i)及(ii)项规定, 在12月5日符合1974年福利计划下领取养老金资格的任何此类养老金领取者, 1977, 都有资格享受这些福利, 受本计划所有其他条文规限.
讨论
XX条, 《官方网站》第(c)(3)(i)条规定，雇主应为本协议所涵盖的员工建立并维持员工福利计划, 还有领养老金的人. 第二条. B. (1) defines pensioners who are eligible for such health benefits; however, 《皇冠搏彩中心》和《官方网站》都没有规定雇主必须在多长时间内履行其提供健康福利的合同义务.
全国保险专员协会编写的一份报告总结了在规定支付健康索赔的法定期限的州解决保险索赔的州保险法. 根据NAIC的报告，在29个州中，有28个州规定了必须支付健康索赔的天数，要求在15至15天内支付
60天. 另外, 皇冠搏彩中心网站工作人员对联邦和私营保险公司进行了非正式调查，结果表明，虽然没有处理和支付医疗索赔的单一行业期限标准, 联邦政府和私营保险公司达成了共识, 以及代表他们的行业协会, 在14至60天内处理“清洁申索”. 清洁索赔是包括处理所需的所有文件的利益索赔.)
被投诉人还声称，由于财政问题，它无法更及时地支付投诉人的利益要求. 在rod 84-360和84-582, 受托人的结论是，雇主糟糕的财务状况不能作为要求获得合同规定的福利的有效辩护.
尽管《皇冠搏彩中心》和《官方网站》都没有规定处理和支付健康索赔的期限, 合理的付款期限可能被暗示. 行业惯例和大多数州规定的期限要求表明，处理和支付清洁索赔的合理范围是15至60天. 被投诉人承认，其支付申诉人的医药费至少迟了90天. 给定行业惯例, 申诉人被威胁要采取催收行动，申诉人的药房因延迟付款而拒绝兑现他的医疗卡, 受托人的结论是，被投诉人支付投诉人利益索赔的期限不合理.
另外, 根据第二十条, 总则, NBCWA第(12)条, 受益人不得因承保服务而减少福利或增加费用.
受托人的意见
雇主未能及时处理养恤金领取人的健康福利要求，不符合1988年《官方网站》或雇主福利计划的要求. 雇主或其代理人为裁决健康福利索赔所花费的处理时间不得导致对养恤金领取人采取催收行动，也不得导致损害养恤金领取人信誉的任何其他行动. 雇主必须使养老金领取人免受提供者发起的任何此类诉讼的侵害，并为其辩护。.