_____________________________________________________________________________
对受托人的看法 _____________________________________________________________________________
在再保险
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Elliot A. 西格尔,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供住院病人福利的争议的事实和情况.
背景事实
该雇员的配偶于10月7日至10日在一间私人病房住院, 1990年评估和治疗伴有心悸的严重胸痛. 雇主拒绝支付10月7日和8日的额外费用, 1990年，拒绝支付10月9日的食宿费用, 1990. 雇员要求重新考虑拒绝. 雇员配偶的医生提交了一封日期为1月17日的信, 1991年向雇主的保险公司致信，称有必要将雇员的配偶安置在一个房间里，因为她在住院期间由于一些个人问题而感到紧张和焦虑, 因为她认为自己患有冠状动脉疾病. 雇主的保险公司维持原来的拒绝. 医院记录表明，要求单间是由配偶提出的. 医疗记录还表明，病人急于尽快离开医院, 但医生要求在10月9日多留一天, 1990年进行额外的测试.
雇主为雇员配偶10月7日至10月8日的住院治疗提供了福利, 1990年在半私人房间和董事会一级. 雇主拒绝支付包间的额外费用, 说明该员工的状况不符合第三条规定的私人房间覆盖要求. A. (1)(c)雇主福利计划. 雇主也拒绝支付10月9日的食宿费用, 1990年，理由是没有确定收费的医疗必要性.
争端
员工
雇主
88-507 - 1992年7月1日
受托人解决争议意见. 88-507页2
雇主是否需要为雇员配偶住院期间发生的私人房间费用提供福利, 以及10月9日的食宿费, 1990?
双方立场
雇员职位:雇员配偶住院期间的私人房间费用和10月9日的食宿费由雇主提供, 1990年，因为她的医生认为这在医学上是必要的. 如果服务在医学上不是必需的，则雇主应启动无害程序.
雇主职位:雇员配偶住院期间发生的私人房间费用和10月9日的食宿费，雇主不需要提供福利, 1990年，因为没有确定医疗需要. 雇员配偶的病情不需要因其自身健康而隔离, 或者是别人的, 以及10月9日提供的服务, 1990可以在门诊的基础上进行.
相关的规定
第三条导言指出:
第三条-福利
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 程序或护理水平由医生规定这一事实并不意味着在医学上合理或有必要纳入本计划. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to 的 following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which to tend to be redundant when performed in combination with o的r procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when 的y are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in 的 patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.
第三条. A. (1) (a)在有关部分陈述. 健康的好处
(1)住院医疗福利
受托人解决争议意见. 88-507第三页
(a)半私人房间
当受益人被持牌医生(以下简称“医生”)作为住院病人在认可医院(以下简称“医院”)接受治疗时。, 补助金将用于半私人房间住宿(包括特殊饮食和一般护理)以及医院为诊断和治疗受益人的病情而提供的下述所有医疗必要服务.
第三条. A. (1)(c)声明:(c)私人房间
被关在单独的房间里, 医院将为半私人房间住宿的最常见费用提供补贴，受益人应负责超出该费用的任何部分，但在以下情况下支付私人房间费用:(i)受益人因自身健康或他人健康需要隔离, 或(ii)医院有半私人或较便宜的住宿，但已被占用，且受益人的病情需要立即住院. 半私人房间价格, 非私人房费, 是否在半私人房间首次可用且受益人的条件允许转移到这些房间之后支付.
第三条. A. (10)(g) 3. 状态:
3. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人是否代表其代理人协商事项的解决方案或代表受益人进行法律诉讼辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.
第三条. A. (11)(a) 10. 排除列表:
10. 私人房间禁闭的费用，但平面图中特别说明的除外.
受托人解决争议意见. 88-507页
讨论
雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供. 《皇冠搏彩中心网站》进一步指出，医生规定的程序或护理水平并不意味着在医学上是合理的或必要的，也不包括在该计划之内. 第三条. A. 《皇冠搏彩中心网站》第(1)(a)款规定，当受益人作为住院病人被医生收治到医院接受治疗时, 将为半私人房间住宿和为诊断和治疗受益人的病情而提供的所有必要医疗服务提供补贴. 此外，第三条. A. 《皇冠搏彩中心网站》(1)(c)规定，如果受益人的病情需要为其自身健康隔离，则提供私人房间福利, 或者是别人的, 或受益人需要立即住院，而所有半私人或较便宜的住宿都已住满. 第三条. A. 雇主福利计划(11)(a) 10规定了私人房间禁闭的收费, 除非计划中有特别说明, 被排除在保险范围之外.
在这种情况下, 的, 雇员配偶的医生在信中表示，雇员配偶因焦虑而被安置在私人房间, nervousness and 的 fact that she presumed she had coronary artery disease; 然而, 根据医院记录，要求私人病房的是该雇员的配偶. 皇冠搏彩中心网站组织的医疗顾问看过这份文件, 包括雇员配偶的医生的信件. 咨询师建议，即使病人情绪低落, 焦虑和紧张, 她的医生说过, 没有医学上的理由需要一个单独的房间. 因为雇员配偶的私人病房的医疗必要性尚未确定, 雇主不需要为雇员配偶住院期间发生的私人房间费用提供福利.
养恤皇冠搏彩中心网站的医疗顾问还说，提供的医疗文件表明，截至10月9日, 病人胸痛的任何急性原因已被排除, 因此，患者当时可以安全出院. 这是顾问的意见，入院的最后一天涉及运动测试，本可以安全地在门诊基础上进行, 10月9日至10日住院, 1990年在医学上是没有必要的.
由于雇员配偶的状况不需要私人房间住宿, 从医学上讲，10月8日以后就没有必要住院了, 1990, 根据雇主福利计划的条款，雇主有理由拒绝支付雇员配偶住院最后一天的私人房费和食宿费.
第三条. A. (10)(g) 3. 《皇冠搏彩中心网站》规定，计划管理人应尝试与寻求收取非医疗必要服务费用的提供者进行谈判，或保护受益人免受其害. 雇主是否协商解决方案或为法律诉讼辩护, 受益人不负责与该等费用有关的任何费用.
受托人解决争议意见. 88-507第五页
这被称为该计划的“保持无害”条款. 在这种情况下, 雇主否认指控，因为没有使用私人房间的医学理由. 因为要求私人房间的是员工的配偶, 这在医学上是不合理的, 雇主对私人房间费用实行保持无害程序是不合适的. 保持无害条款会, 然而, 适用于10月9日发生的食宿费用, 1990, 因为这些都是医生的命令，而不是为了病人方便.
受托人的意见
雇主不需要为雇员配偶住院期间发生的私人房间费用提供福利, 也不会为10月8日以后发生的食宿费用提供福利, 1990. 雇主不需要对私人房间费用执行保持无害程序, 但须保证雇员不会因10月8日以后的食宿费而受到损害, 1990.