受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 88-515
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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________

在再保险

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Elliot A. 西格尔,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款提供门诊急诊室费用的福利.

背景事实

4月24日, 1991, 该雇员在医院急诊室为其左眼红肿的儿子寻求医疗评估和治疗. 雇员表示，他的儿子有过敏反应病史，他儿子的医生指示他立即寻求治疗, 因为过敏反应会发展成呼吸窘迫, 这可能是致命的.

急诊室记录显示，雇员的儿子在就诊当天就报告了左眼发红和肿胀的症状. 医生诊断雇员的儿子患有左眼化脓症和鼻腔过敏. 他给病人开了恩特克斯和赛尔丹，并指示病人去看他的家庭医生.

雇主拒绝支付与使用急诊室有关的费用，理由是雇员儿子的症状不严重或没有生命危险.

争端

雇主是否需要支付因雇员的儿子在4月24日进行评估和治疗而产生的急诊室费用, 1991?

双方立场

员工
雇主
88-515 - 1992年5月7日

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乙方职位:因乙方儿子于4月24日进行评估和治疗而产生的急诊室费用由甲方支付, 1991年，因为这次访问是由于急性医疗症状引起的.

用人单位立场:用人单位不承担因乙方儿子于4月24日进行评估治疗而产生的急诊费用, 1991年，因为症状不严重，也不危及生命, 因此, 不需要紧急医疗. 尽管雇员声称他的儿子有严重的过敏性呼吸道并发症病史，需要立即治疗, 急诊室记录上没有呼吸窘迫的迹象.

有关规定第三条导言有关部分规定:

第三条-福利

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内.

第三条. A. (2) (a)规定:
(1)医院门诊福利

(f)紧急医疗和事故案件

向接受紧急医疗的受益人提供津贴, 或者对事故造成的伤害进行医疗治疗, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

第三条. A. 《皇冠搏彩中心网站》第(2)款(a)项规定，在出现急性医疗症状后48小时内提供紧急医疗是一项承保福利.

4月24日的急诊室记录, 1991表明雇员的儿子从那天开始抱怨左眼发红和肿胀. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了急诊室的记录，并建议有过敏反应病史的病人, 是否治疗过鼻部及左眼过敏.

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根据顾问的说法, 即使没有呼吸道疾病或其他全身性过敏反应, 期望病人的父亲区分局部过敏反应和全身性过敏反应是不合理的. 医生指出，眼睛肿胀可能是全身性过敏反应的第一个征兆. 因为这个原因, 顾问已经建议过了, 在这个例子中, 使用急诊室在医学上是合适的. 因此，受托人的结论是，在本案中使用急诊室是合理的.

受托人的意见

雇主必须支付4月24日因雇员的儿子进行评估和治疗而产生的急诊室费用, 1991.