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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

在再保险

员工
雇主
88-520 - 1993年12月10日

董事会:Michael H. Holland, Chairman; Thomas F. Connors, Trustee; Marty D. Hudson, Trustee; Robert T. 华莱士,受托人.

受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为急诊室治疗提供健康福利.

背景事实

雇员的配偶患有丛集性头痛. 这是她神经科医生的常规医嘱, 该雇员的配偶在集束性头痛发作时多次前往地区医院急诊室治疗. 治疗方法是肌肉内注射Nubain, 异丙嗪, 和处方麻醉剂, 抗组胺药/镇静剂和类固醇化合物)用于疼痛管理. 神经科医生说他的办公室没有设备来管理这些药物, 因此, 雇员的配偶必须在地区医院急诊室寻求治疗. 神经科医生还指出，病人不需要看急诊室医生, 只是需要快速用药.

本案涉及下列日期急诊室的使用情况:3月22日, 1991, 4月29日, 1991, 5月8日, 1991, 5月16日, 1991, 5月28日, 1991, 6月7日, 1991, 6月27日, 1991, 及八月四日, 1991, 总共8次访问. 8次访问的总费用为1,643美元.65. 这笔费用包括8笔药房费用，共计1 274美元.80、8个急诊室费用共计316美元.80美元，化验费52美元.05. 雇主否认了所有这些指控, 指出护理不是在出现急性症状后48小时内进行的紧急治疗, 因为没有证据表明头痛的强度或严重程度增加了. 雇主已声明，与这些服务日期有关的任何医生费用已支付, 但在这些日期提交的任何文件中都没有明显的医生收费. 雇主在答复中指出，在1991年3月至1992年1月期间，雇员的配偶因丛集性头痛而支付了42次急诊室费用. 雇主进一步声明，在其

受托人的意见
连杆箱编号. 88-520
第二页
的意见, 在较低的护理水平下，这些手术也可以达到同样的效果, 并对长期大量使用成瘾性麻醉品的适当性提出了质疑.

争端

雇主是否需要为雇员配偶在3月22日期间的8次急诊费用提供福利, 1991年至8月4日, 1991?

双方立场

雇员职位:雇主须为雇员配偶在3月22日期间的急诊室就诊提供福利, 1991年至8月4日, 1991年，因为这些费用是在出现急性医疗症状后48小时内立即发生的, 因为雇员配偶的神经科医生在她出现丛集性头痛时要求她去急诊室接受治疗. 另外, 因收费过高或医疗上不需要的服务而拒绝收费的, 雇员不应受到提供商收取这些费用的任何企图的伤害.

雇主立场:雇员配偶在3月22日之后的急诊室就诊费用，雇主不需要提供福利, 1991年和8月4日, 1991年，因为所治疗的病情不是需要紧急治疗的急性病, 因为这种治疗可以在较低水平的护理下进行，但效果相同.

相关的规定
《官方网站》第三条导言中有关部分规定:

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内。. 不合理和不必要的服务包括, 但不限于以下方面:……. 可以在较低护理水平下以同等效率执行的程序.

第三条.A.雇主福利计划(2)(a)规定:(2)门诊医院福利

(a)紧急医疗和事故案件

受托人的意见，ROD个案编号. 第3页

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

第三条.A.(10)(g) 3. 有关部分各国:
(g)利益解释(EOB)、成本控制和保持无害

3. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护…….

讨论

雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于合理和必要的服务, 在适当的护理水平下. 它继续说，医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的, 或者在本计划范围内. 导言还指出，不合理和不必要的服务应包括可以在较低护理水平上以同等效果进行的程序. 第三条.A.(2)(a)规定在出现急性医疗症状后48小时内进行紧急医疗的津贴.

这里有争议的是三组收费的福利:八项药房收费共计1,274美元.80; eight emergency room charges totalling $316.80美元，化验费52美元.05.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审阅了这份文件，其中包括神经科医生的信件, 并注意到大多数有问题的访问都发生在晚上8点之前.m. 在工作日. 顾问的意见是, 由于雇员配偶的医生说，不需要进行任何医疗检查——只需服用处方药物——该医生本可以安排在无预约诊所进行治疗, 另一个医生的办公室, 或者其他门诊设置. 配偶的医生说，他无法在他的办公室给这些药物. 该顾问的结论是，由于雇员的配偶在急诊室就诊时不需要医生进行评估, 这将使急诊室在正常营业时间内无法使用. 在顾问看来, 除办公时间以外的所有访问都使用急诊室，这在医学上是不必要的, 因为同样的治疗可以在较低的水平上进行，而不会影响对患者的护理.

受托人的意见，ROD个案编号. 第4页

皇冠搏彩中心网站工作人员已核查了受益人地区适当保健地点的数目和可用性, 塔斯卡卢萨, AL. 在正常时间以外提供这种服务的网站只有一两个, 但记录显示，受益人最近大量使用了其他医生的诊所. 有问题的急诊室就诊记录, 其中一半是在工作日的正常营业时间内发生的, 医生办公室开门的时候. 因此, 受托人的结论是，雇员配偶在正常工作时间内使用急诊室并非医学上的必要, 根据雇主福利计划的条款，在这些情况下使用急诊室的费用不属于合格福利.

雇员提出了第III条所述的保持无害的问题.A.(10)(g) 3. 计划的详情. 该计划规定，在收费过高或非医疗必需服务收费的情况下，可适用“保持无害”原则. ROD 88-486(附件副本), 受托人的结论是，当病人在医生的指导下使用急诊室时，在急诊室就诊时使用“保持无害”是合适的. 在这种情况下, 在正常营业时间使用急诊室环境进行治疗，从医学上讲，对所提供的服务没有必要, 即使病人的神经科医生已经指示他的配偶去急诊室. 因此, 受托人的结论是，雇主有义务使雇员免受提供者收取这些费用的任何企图的伤害. 在一般没有医生办公室和诊所的情况下，雇主必须为使用急诊室提供补贴.

因为无论环境如何，药费和化验费都会产生, 雇主必须为这些人提供福利.

雇主对治疗方案的适当性提出了质疑，并提出了治疗的可能性, 特别是在定期和频繁地提供不同的镇痛药物方面, 可能导致物质依赖, 因此对…有害, 病人. 在ROD 81-553(附件副本)中，受托人决定, 雇主才能以不适当或医疗上不必要为由拒绝提供福利, 雇主必须证明其已应用合理程序来确定某些治疗方法在医学上是否不适当. 在ROD 81-553中，雇主获得了一位神经科医生的独立意见. 当神经科医生的意见与主治医生的意见发生冲突时, 雇主向国家同行评审组织寻求第二份独立意见. 受托人在该案中得出的结论是，雇主采用了合理的程序，确定有关服务在医学上不是必要的或适当的.

在这种情况下, 雇主已从其保险公司获得关于雇员配偶待遇的两种一致意见. 该航空公司的医疗主管也认为，急诊室是一个不合适的地方，在医学上也没有必要为慢性病患者提供成瘾的麻醉品, 既往诊断状况. 承运人的使用审查委员会表示同意, 注意的是,, “应该有更适当的尝试来长期治疗这种情况，而不使用令人上瘾的麻醉品. 这是一种慢性反复发作

受托人的意见
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problem; injecting narcotics for this condition leaves a high likelihood of developing an addiction to the narcotics.”

雇主又获得了两份意见. 符合ROD 81-553, 然而, 受托人发现至少有一项意见必须来自独立来源, 比如独立的医疗顾问或国家同行评议小组.

受托人的意见

雇主须为雇员配偶自3月22日起8次急诊室就诊所产生的药费和化验费提供补贴, 1991年至8月4日, 1991. 雇主不需要为在正常营业时间内就诊所产生的急诊费用提供补贴. 雇主必须为在正常工作日营业时间以外的时间内就诊所产生的急诊费用提供补贴. 雇主必须使雇员免受正常营业时间急诊室就诊费用的损害，因为不符合条件的费用涉及使用被认为在医疗上没有必要的地点. 以考虑治疗方案不合适和不符合福利, 雇主必须从独立来源获得至少一个同意意见, 比如医疗顾问或国家同行评议小组, 除了其定期审查程序之外.