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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-532——1992年7月29日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Elliot A. 西格尔,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供急诊室护理福利的争议的事实和情况.

背景事实

周一, 3月11日, 1991, 该雇员到医院急诊室寻求医疗评估和治疗. 他曾向他的医生寻求治疗, 谁的日程排满了, 医生办公室的工作人员把他转到了急诊室. 急诊室记录显示雇员报告了喉咙痛的症状, 发热。, 发冷, 以及上周五晚上开始的拥堵. 急诊室医生诊断为支气管炎, 治疗, 让病人出院.

雇主根据雇主福利计划为医生的费用提供福利, 但否认了使用急诊室的指控, 说明雇员的状况不构成医疗紧急情况.

争端

雇主是否需要为雇员在3月11日的评估和治疗所产生的急诊室费用提供补偿, 1991?

双方立场

员工职位:3月11日因员工的评估和治疗而产生的急诊室费用，雇主需提供补贴, 1991年，因为他自己的医生那天不能给他看病，医生办公室的工作人员建议他去急诊室.

雇主的立场:由于雇员没有在48小时内出现急性症状，雇主不需要为急诊室收费提供福利, 因此, 不需要紧急处理吗.

相关的规定

第三条. A. 雇主福利计划第(2)(a)条规定:

(2) 门诊医院福利

(a) 紧急医疗和意外案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

第三条. A. 《皇冠搏彩中心》第(2)(a)款规定，在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供的紧急医疗是一项承保福利.

急诊室记录显示雇员在上午9:40寻求治疗.M. 周一, 3月11日, 1991年首次出现的症状是在上个星期五晚上, 3月8日, 1991. 雇员表示，他曾试图向自己的医生寻求治疗, 但是医生的日程已经排满了，办公室的工作人员建议他去急诊室.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案的临床资料. 他建议说，由于症状最初出现在急诊室就诊前48小时以上，并且在就诊后48小时内没有出现新症状或身体检查结果的记录, 他认为，3月11日的急诊室收费是合理的, 1991年不应包括在雇主福利计划内. 然而, 根据该计划，x光检查和化验室检查的收费是符合资格的，因为它们是诊断性质的，无论环境如何，都是治疗疾病所必需的. 在这种情况下，医生办公室工作人员将他转介到医院这一事实并不能推翻《官方网站》的要求.

受托人的意见

雇主不需要为3月11日因雇员的评估和治疗而产生的急诊室费用提供补贴, 1991. 雇主是, 然而, 须提供共109元的x光检查及化验室费用津贴.00.