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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-541 - 1992年7月15日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Elliot A. 西格尔,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供口腔手术健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

1990年9月, 一名口腔外科医生诊断雇员配偶的右小舌及左外斜支脊(右扁桃体及左上颚)有病变。. 注意到他对病变可能癌变的担忧，外科医生建议及早手术. 出于不相关的原因, 妻子决定同时把她的上牙全部拔掉. 9月21日, 1990年该雇员的配偶接受了口腔手术, 包括鼻部的切除活检吗, 系带切除术及拔除八颗上牙. 手术是在当地医院门诊病人全身麻醉下进行的. 外科医生没有事先征求许可, 理由是需要尽快做手术, 他指出，审批通常需要六到八周的时间.

雇主为所有允许的手术费用提供了福利, 但拒绝支付医院的费用, 麻醉药和病理学家的费用. 雇主表示，这些程序本可以在口腔外科医生的办公室里以同样的效果完成.

争端

雇主是否需要为医院提供福利, 雇员配偶于9月21日进行口腔手术而产生的麻醉及病理费用, 1990?

双方立场

雇员职位:雇主须为医院提供福利, 有关雇员配偶于九月二十一日接受口腔手术的麻醉及病理收费, 1990年，因为外科手术被认为是合格的费用，而且医院的使用是医疗上必要的.
雇主职位:雇主不需要为医院提供福利, 麻醉, 及雇员配偶于9月21日进行口腔手术所招致的病理费用, 1990, 因为住院和相关费用在医学上不是必需的，可以在较低水平的护理中提供同样的效果.

相关的规定

第三条. A. 雇主福利计划第(1)(g)条规定:

(1) 住院医疗福利

(g) 口腔外科/牙科手术

如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供补贴.

只有由于先前存在的健康状况而必须住院并事先得到计划管理人的批准，才可向住院接受牙科手术的受益人提供福利.

第三条. A. 雇主福利计划第(3)(e)条规定:

(3) 医生服务和其他初级保健

(e) 口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务

讨论

根据第三条. A. (1)(g)计划, 只有在因已有疾病而需要住院接受牙科治疗的情况下，并事先得到计划管理人的批准，才可获得补贴. 举个例子, 已有的疾病，如心脏病, 高血压。, 糖尿病或慢性阻塞性肺疾病(COPD)可能使受益人面临发生并发症的重大风险，这些并发症可能导致进一步的损伤, 如果牙科服务(承保或未承保)是在控制较少的环境中进行的，则造成的损害或损失. 养恤皇冠搏彩中心网站的医疗顾问说，没有任何文件表明先前存在需要住院进行这些牙科手术的疾病. 进一步, 该顾问指出，没有任何医疗文件表明需要在门诊基础上使用医院设施进行承保的口腔手术. 因此，第三条规定的住院条件. A. (1)(g)不符合.

活检标本的病理检查是外科手术的一个组成部分. 因此，无论手术的环境如何，病理费用都有资格获得福利. 类似的, 麻醉对于外科医生固定活检标本是必要的, 也有资格获得福利.

受托人的意见

The 雇主 is required to provide benefits under the 雇主 Benefit Plan for the pathology charges and 麻醉 charges related to the biopsy of the oropharynx; however, 雇主不需要为雇员配偶在9月21日发生的住院费用提供福利, 1990.