受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 88-553
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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________

在再保险

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Elliot A. 西格尔,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供急诊室护理福利的争议的事实和情况.

背景事实

3月22日, 1991, 雇员的13岁受抚养人开始感到左膝疼痛, 尽管他说他不记得具体的伤害. 到1991年3月24日，星期天，疼痛加剧，膝盖开始过度肿胀. 员工认为男孩的情况需要尽快进行评估. 因为那天是星期天，没有私人医生, 雇员带他的儿子到当地医院急诊室进行评估和治疗. 出院诊断为“左膝挫伤”。.

雇主的保险公司支付了102美元.总共234美元.75美元，还剩下132美元的欠款.75. 保险公司拒绝赔偿132美元.75，因为该治疗不属于医疗紧急情况. 被拒绝的金额包括76美元.75美元用于急诊室，56美元用于医疗费.

雇员对雇主保险公司的决定和随后的拒绝提出上诉.

争端

雇主是否需要为雇员儿子在3月24日的评估和治疗所产生的急诊室费用和医生费用提供补贴, 1991?

双方立场

员工
雇主
88-553 - 1992年7月15日

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雇员职位:因雇员家属于3月24日接受评估和治疗而产生的急诊室费用和医生费用，雇主须提供补贴, 1991年，因为症状在24小时内变得严重, 因为那天是星期天，所以没有其他医生有空.

雇主立场:雇主不需要为3月24日因雇员的受抚养人在急诊室接受治疗而产生的急诊室费用和医生费用提供福利, 1991年，因为这种情况不符合医疗紧急情况, 而且治疗不是在受伤或生病后48小时内进行的.

有关规定第三条导言有关部分规定:

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内。

第三条. A. 雇主福利计划(2)(a)规定:(2)门诊医院福利

(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

第3条导言指出，该计划所涵盖的服务仅限于医疗上必要的服务, 合理及适当. 此外，第三条. A. (2)雇主福利计划(a)规定，在发生事故或出现急性医疗症状后48小时内提供门诊紧急医疗服务.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了该病例，并确定急诊室记录中的护理记录表明，变色是在就诊后两天内开始的. 咨询医生还指出，医院的主治医生在对病人进行检查时也指出有红肿和变色现象. 顾问的意见是, 在一个13岁的孩子身上, 不记得受伤不能排除这种可能性. 顾问的意见是，这些都是重要的新症状，可能导致更严重和急性的过程. 因为病人在48小时内出现了急性症状

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发生, 顾问的意见是，急诊室费用和医生费用应被视为符合雇主福利计划的资格.

受托人的意见

雇主必须为雇员的儿子在3月24日支付的急诊室费用和医生费用提供补贴, 1991.