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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-579 - 1992年8月26日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Elliot A. 西格尔,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供眼科手术健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
1991年3月, 眼科医生建议员工接受放射状角膜切开术, 在角膜上做切口以矫正近视的外科手术. 在3月10日的信中, 1991, 眼科医生说，病人的眼镜矫正率极高，由于眩光，使用眼镜很困难, 失真, 从高负修正中减小, 以及眼镜的重量带来的极度不适. 进一步, 眼科医生说该员工不能使用隐形眼镜, 哪种能提供更好的视力, 因为员工对他们感到不适，并且员工在地下工作. 眼科医生说，员工可以从放射状角膜切开术中获得非常好的结果, 其视力水平远高于之前佩戴眼镜或隐形眼镜的员工所经历的任何视力水平. 另外, 眼科医生指出，高水平的视力对员工的工作表现是必要的.
雇主拒绝为拟议的手术提供福利，理由是放射状角膜切开术是实验性的，因此不符合第三条的规定. A. (9)(c) 5. 和第三条. A. (11) (a) 24. 雇主福利计划的成员.
争端
雇主是否须为雇员拟进行的眼科手术提供福利?
双方立场
雇员的立场:雇员询问雇主是否需要为拟议的眼科手术提供福利.
雇主的立场:雇主不需要为拟议的眼科手术提供福利，因为这是一种未经证实的选择性手术，对治疗近视没有医学上的必要, 它的使用被认为是实验性的.
相关的规定
雇主福利计划第三条导言规定:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条第三条所述的承保范围或资格.
第三条. A. 《官方网站》(3)(a)的相关部分规定:
(3) 医生服务和其他初级保健
(a) 手术的好处
福利是为受益人治疗疾病所必需的外科手术服务提供的，包括手术和切割手术(包括通常和必要的手术后护理), 受伤, 骨折或脱位, 哪些是由医生在医院内或医院外进行的.
第三条. A. (9) (c) 5. 的相关部分指出:
(9) 视力保健计划
(c) 除外责任包括:
5. 实验服务或用品.
第三条. A. (11) (a) 24. 的“雇主福利计划”规定:
(11) 一般的除外
(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 下列福利也不包括在内:
24. 使用新科技医疗仪器及试验性治疗的收费.
讨论
根据第三条. A. (3) (a)雇主福利计划, 为受益人治疗疾病所必需的外科手术提供补助, 受伤, 骨折或脱位, 这些都是由医生在医院里或医院外进行的. 该计划第3条的导言将所涵盖的服务限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并在适当的护理水平上提供服务, 或计划另有规定. 《皇冠搏彩中心》进一步指出，不合理和不必要的服务应包括未经证实的价值或目前有用性存疑的程序. 此外，第三条. A. 本计划的(9)(c)项不包括实验性服务的视力保健计划项下的福利, 和第三条. A. (11)(a) 24. 说明也没有为使用新技术医疗设备和试验性疗法进行治疗提供津贴.
雇主已声明，拟议的外科手术, 前项, 在这种情况下没有医学上的必要吗, 但这是一种可选的程序，价值未经证实，被认为是实验性的. 在rod 84-222和88-408, (随函附上副本), 受托人确定放射状角膜切开术被医疗保险视为实验性的, 美国眼科学会和UMWA 1950年和1974年的福利计划, 因此, 不是雇主福利计划所涵盖的福利. 根据现行的医疗保险规定, 任何形式的屈光角膜移植术, 包括桡骨角膜切开术, 因为“还在调查中?, 并没有在人体中进行充分的科学评估.(35-54医疗保险问题手册)此外, 放射状角膜切开术仍然被1950年和1974年的UMWA福利计划视为实验性的.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了此案，并建议拟议的程序, 放射状角膜切开术, 目前在这个国家仍处于试验阶段. 他是, 因此, 认为根据不包括实验性程序的条款，该程序不包括在雇主福利计划范围内.
因此，所提议的程序通常被认为是实验性的, 它不是雇主福利计划所涵盖的手术.
受托人的意见
雇主不需要为雇员拟议的眼科手术提供福利.