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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-592 - 1992年8月26日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Elliot A. 西格尔,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供流感疫苗福利的争议的事实和情况.
背景事实
12月21日, 1991年，该雇员的配偶因上呼吸道感染到她的医生办公室寻求治疗. 在这次访问期间，雇员的配偶接种了流感疫苗. 雇主为办公室访问提供了福利, 但是拒绝了流感疫苗的福利，理由是它不在保险范围内.
争端
雇员的配偶于12月21日接种流感疫苗，雇主是否须提供福利, 1991?
双方立场
雇员职位:雇员配偶于12月21日接种流感疫苗，雇主需提供福利, 1991年，因为免疫接种是雇主福利计划的一项涵盖福利.
雇主职位:雇主不需要为雇员配偶在12月21日接种流感疫苗提供福利, 1991年，因为免疫接种在医学上不是必需的.
相关的规定
第三条-福利
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.
第三条. A. (3)(o) 2. 的“雇主福利计划”规定:
(3) 医生服务和其他初级保健
(o) 初级医疗——杂项
2. 为免疫接种提供福利, 过敏脱敏注射, 巴氏涂片, 筛查高血压和糖尿病, 癌症检查, 失明, 耳聋, 以及其他必要的筛查和诊断程序.
讨论
第3条导言指出，所涵盖的服务应限于诊断或治疗某种疾病或伤害是合理和必要的，并以适当的护理水平提供的服务. 《官方网站》进一步指出，医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不包括在本计划之内.
第三条. A. (3)(o) 2. 《皇冠搏彩中心》为许多预防性保健措施提供了福利, 包括免疫接种, 还有子宫颈抹片检查, 癌症检查, 失明和耳聋, 以及医学上必要时的其他筛查和诊断程序.
在ROD 88-371(附在此)中，受托人决定，按照常规预防性疫苗接种的医疗惯例标准进行的免疫接种符合雇主福利计划下的福利. ROD 88-371还指出，医疗需要不一定被解释为意味着迫在眉睫的危险或疾病的实际发作, 例如在被野生动物咬伤后注射狂犬病疫苗, 但也指审慎的医疗实践和预防保健的应用, 就像高血压和糖尿病的筛查一样. 这也将包括破伤风的管理, 白喉或麻疹, 腮腺炎和风疹(MMR)疫苗接种.
在这种情况下，雇员的配偶接种了流感疫苗. 由于这种疫苗接种是在医生的照料下进行的，并不违反公认的医疗标准和谨慎的医疗做法, 受托人的结论是，第三条导言和第三条的医疗必要性要求. A. (3)(o) 2. 是遇到了, 因此, 根据雇主福利计划的条款，雇员有资格接种流感疫苗.
受托人的意见
雇主必须为雇员的配偶在12月21日接种流感疫苗提供福利, 1991.