受托人的意见
连杆箱编号. 88-599
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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
在再保险
员工
雇主
88-599 - 1993年9月7日
董事会:Michael H. Holland, Chairman; Thomas F. Connors, Trustee; Marty D. Hudson, Trustee; Robert T. 华莱士,受托人.
受托人审查了有关根据雇主福利计划提供住院治疗福利的争议的事实和情况.
背景事实
1990年8月23日，该雇员因腹痛住院. 患者还有高血压、胸痛、肾结石和心绞痛病史. 此外，他在住院期间患有抑郁症. 该员工因疼痛和电解质失衡接受了治疗，并评估了心脏症状, 并于8月29日上映, 1990.
雇主提供了8月23日至8月25日的住院费用补贴, 但拒绝收取8月26日至8月29日的食宿费用, 说明在此期间所提供的服务本可以在门诊的基础上安全和充分地进行.
争端
雇主是否需要为雇员在8月23日至8月29日住院的最后三天的食宿费用提供福利, 1990?
双方立场
员工职位:8月26日至8月29日期间，雇主需为员工提供住院治疗费用, 1990年，因为雇员的医生说他需要长期住院.
用人单位立场:自8月26日起，乙方发生的食宿费用，用人单位不提供福利, 1990年至8月29日, 1990年，因为所提供的服务本来可以在门诊环境中安全、充分地进行，而且, 因此, 医学上没有必要. 这个立场得到了医院的支持
受托人的意见
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进步的笔记, 表明在8月27日之后, 1990年患者病情稳定, 发烧(没有发烧)，从医学角度来看，他随时都可以回家.”
相关的规定
《皇冠搏彩中心》第三条导言中有关部分规定:
第三条福利待遇
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内。.
第三条. A. 雇主福利计划的(1)(a)和(c)相关部分规定:(1)住院病人福利
(a)半私人房间
当受益人被持牌医生(以下简称“医生”)作为住院病人在认可医院(以下简称“医院”)接受治疗时。, 补助金将用于半私人房间住宿(包括特殊饮食和一般护理)以及医院为诊断和治疗受益人的病情而提供的下述所有医疗必要服务.
第三条. A. (10)(g) 3. 的“雇主福利计划”规定:
(g)利益解释(EOB)、成本控制和保持无害
3. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.
讨论
受托人的意见，ROD个案编号. 88-599页
雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供. 《皇冠搏彩中心》指出，医生规定的护理水平并不意味着在医学上是合理的或必要的，也不包括在该计划之内. 第三条. A. 《皇冠搏彩中心》第(1)(a)款规定，如果受益人由医生入院, 补助金将用于支付医院为诊断和治疗受益人的病情而提供的房间住宿和医疗必要服务.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问已审查了本文件中提交的信息, 包括详细的进度记录, 入学, 出院及会诊记录, 以及雇员医生的信件. 顾问建议，记录显示到8月26日, 1990年，病人的疼痛得到控制，他的心脏症状和心电图变化被评估，并确定不是一个需要治疗的急性问题. 进一步, 入院时已对电解质失衡进行了治疗，应在24小时内恢复正常. 咨询医生认为，1990年8月26日以后不需要住院治疗. 相应的, 受托人认为，雇主拒绝支付雇员自8月26日起产生的住院费用, 1990年至8月29日, 根据雇主福利计划的条款，1990年是合理的.
第三条. A. (10)(g) 3. 雇主福利计划的成员, “保持无害”条款, 规定计划管理人应尝试与, 或为受益人抗辩, 为非医疗上必需的服务收取费用的提供者. 经确定，在本病例所涉日期，患者本可以在门诊基础上得到有效和适当的治疗. 因此, 8月26日起住院, 1990年至8月29日, 1990年在医学上是不合理和不必要的, 雇主必须使雇员免受伤害.
受托人的意见
雇主不需要为雇员8月26日的食宿费用提供福利, 1990年至8月29日, 这在医学上是不必要的. 雇主应按照第三条的规定实施其保持无害程序. A. (10)(g) 3. 雇主福利计划的成员.