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受托人的意见
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在再保险
投诉: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-609 - 1992年12月16日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. 院长,受托人;
艾略特一. 西格尔,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供急诊室护理福利的争议的事实和情况.
背景事实
2月12日, 1992年，雇员的配偶在一家医疗中心的急诊科寻求医疗评估和治疗. 急诊科记录显示，患者连续三天无咳，并于前一天开始使用抗生素塞克洛. 急诊室的医生给病人拍了胸部x光片，对病人进行了治疗并让他出院.
雇主为医疗费提供了福利, 但却否认了胸部x光检查的好处, 药费和急诊费.
除了为这次访问申请福利之外, 雇员提交了一份“保持无害”的表格，涵盖了这些费用. 用人单位, 在回应中, 在此情况下，使用雇主福利计划的“保持无害”条款是不合适的.
争端
雇主是否需要为胸部x光检查提供福利, 2月12日雇员配偶的评估和治疗产生的药费和急诊室费用, 1992? 如果没有，雇主是否要求雇员对这些费用不受损害?
双方立场
员工职位:要求雇主为胸部x光检查提供福利, 药费和2月12日的急诊室费用, 1992年，因为雇员的配偶必须在这一天去急诊室. 如果这些服务在医学上不是必需的, 雇主应启动“保持无害”程序.
雇主职位:雇主不需要为胸部x光提供福利, 2月12日雇员配偶的评估和治疗产生的药费和急诊室费用, 1992年，因为在检查时症状出现后48小时内没有进行检查. 此外，在这种情况下，使用“保持无害”程序是不合适的.
相关的规定
雇主福利计划第三条导言中规定:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.
第三条. A. 雇主福利计划第(2)(a)条规定:
(2) 门诊医院福利
(a) 紧急医疗和意外案件
补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.
第三条. A. (10)(g) 3. 状态:
3. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.
讨论
第三条. A. 《官方网站》第(2)款(a)项规定，在出现急性医疗症状后48小时内提供紧急医疗是一项承保福利.
紧急医疗记录显示，病人连续三天无咳，并于前一天开始使用抗生素塞克洛. A Funds’ medical consultant has reviewed the information present in this case and has advised that the patient was not seen within 48 hours of the onset of her complaint and was not suffering from any new or acute symptoms; there was no evidence of a new medical illness being present. 因为雇员的配偶没有需要紧急医疗的急性症状, 或者在急诊室就诊后48小时内出现持续的急性症状, 受托人的结论是，雇主不需要为雇员妻子2月12日的评估和治疗所产生的急诊室费用提供津贴, 1992. 用人单位, 然而, 是否需要为评估和治疗过程中的胸部x光检查和药费提供福利.
第三条. A. (10)(g) 3. 《官方网站》规定，计划管理人应尝试与寻求收取非医疗必要服务费用的提供者进行谈判或为受益人辩护. 雇主是否协商解决方案或为法律诉讼辩护, 受益人不负责与该等费用有关的任何费用. 这被称为该计划的“保持无害”条款.
持有无害的, 然后, 针对皇冠搏彩中心网站提出的过度收费或医疗上不必要的治疗索赔，为受益人提供辩护. 在第一次去急诊室的情况下, 在那里寻求治疗的决定通常由受益人作出. 实际上, 急诊室基本上会接受并筛查所有前来就医的病人. 急诊室的工作人员必须经常进行诊断性检查，以排除以及定义和治疗疾病或损伤. 这些医疗上必需的服务将收费, 即使在那些确定病人不需要紧急护理的情况下. 然而, 受益人前往急诊室的决定本身可能构成对该设施的不必要使用.
如前所述, 养恤皇冠搏彩中心网站的医疗顾问发现，该病人连续三天没有咳出任何东西, 前一天就开始服用抗生素了. 而不是回到开抗生素的医生那里或打电话给他, 病人第二天晚上去了急诊室. 顾问在急诊室记录中没有发现48小时内病情恶化的证据, 或者新的急性医学症状. 在这种情况下，援引保持为无害将相当于为受益人的行为辩护, 因为使用急诊室是病人自己的决定, 现有的证据表明，急诊室的使用不适合病人当时的情况.
受托人的意见
雇主不需要为雇员配偶2月12日的评估和治疗所产生的急诊室费用提供补贴, 1992, 也没有实施无害程序. 雇主必须为同一次检查的胸部x光检查和药费提供福利.