_____________________________________________________________________________

受托人的意见
_____________________________________________________________________________

在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-612 - 1993年6月25日

董事会:Michael H. Holland, Chairman; Thomas F. 康纳斯,受托人;
马蒂D. Hudson, Trustee; Robert T. 华莱士,受托人.

受托人已根据雇主福利计划的条款审查了有关术前体检福利的争议的事实和情况.

背景事实

9月23日, 1991年，雇员16岁的女儿接受了术前体格检查和随之进行的化验室工作，共花费$108.准备在全身麻醉下拔除智齿. 女儿的主治医生说，口腔外科医生要求进行这项检查的原因是，孩子在婴儿时期双眼被摘除后失明, 可能是由于病毒感染, 而且她女儿的肥胖问题最近加重了. 她体重226磅，身高5英尺5英寸″. 记录显示雇员的女儿最后一次体检是在两年多以前. 口腔外科医生认为这些因素保证了在全麻前进行术前体检.

雇主否认了这些指控, 指出失明不是一种可以根据第三条进行检查的健康状况.A.(3)(o) 3., 也没有其他潜在的疾病需要进行检查.

争端

雇员女儿于9月23日进行的术前体检是否需要雇主提供福利, 1991?

双方立场

乙方职位:乙方女儿于9月23日进行术前体检，需甲方提供福利, 因为进行手术的口腔外科医生要求进行检查.

雇主职位:雇主不需要为雇员女儿的术前体检提供福利，因为根据雇主福利计划的条款，常规体检不符合条件，并且没有必要进行检查的潜在健康问题.

相关的规定

第三条导言的有关部分指出:

所涵盖的服务应限于诊断和治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内。..

第三条.A.(3) (e):

(e)口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或口腔外科医生进行下列有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
系带切除术仅与强直性咬合(舌结)颞下颌关节功能障碍有关, 只有在医学上必要且与矫形问题有关的情况下.
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务

第三条.A.(3)(o) 3. 状态:

3. 如果医生证明有医疗需要，则提供体检津贴. “医疗上的必要”是指受益人(i)患有正在接受医生治疗的现有疾病, (ii)年满55岁, (iii)正在接受妇科医生的年度或半年度例行检查，或(iv)正在接受专科医生规定的常规检查，作为该专科医生对医疗状况护理的一部分.

第三条.A.(11) 15. 状态:

(11)一般除外条款

(a)除了《皇冠搏彩中心网站》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:

15. 与一般身体检查有关的收费，但本计划所指明的收费除外.

讨论

第3条的导言规定了为照顾和治疗疾病或受伤而提供的合理和必要的服务的津贴, 哪些是在适当的护理水平上给予的, 或本计划另有承保的. 由医生规定的程序或护理水平并不意味着它是合理或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 第三条.A.(3)(o) 3. 在有限的情况下，为例行体检提供福利. 第三条.A.(11) 15. 不包括一般体格检查的费用，但第三条规定的费用除外.A.(3)(o) 3.

雇员的女儿严重肥胖，并因婴儿时期双目失明, 可能是由于病毒感染. 基于雇员的女儿的最后一次体检是在两年前进行的, 而且她的肥胖问题最近加重了, 口腔外科医生要求由她的家庭医生做术前体格检查. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案的事实，并与雇员女儿的家庭医生进行了讨论. 该顾问的结论是，有充分的文件证明体检在医学上是适当的，因为体检是由一名专家开具的处方，是该专家对女儿的医疗状况进行护理的一部分.

因为根据第三条，术前体检将被认为是合格的.A.(3)(o)3.(iv)第三条所载的排除.A.(11) 15. 不适用.

因此, 受托人认为，雇主拒绝为雇员女儿于9月23日进行的术前体检提供福利, 1991年是不合适的, 考虑到案件的事实和情况.

受托人的意见

9月23日乙方女儿的术前体检需由甲方提供福利, 1991.