______________________________________________________________________________
受托人的意见
______________________________________________________________________________
在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-613 - 1993年7月7日
董事会:Michael H. Holland, Chairman; Thomas F. Connors, Trustee; Marty D. Hudson, Trustee; Robert T. 华莱士,受托人.
受托人审查了在雇主福利计划条款下提供处方药保险的争议的事实和情况.
背景事实
雇主以6月12日的信件通知了所有雇员和退休人员, 1992年，政府宣布将在7月1日实施一项新的处方药计划, 为了控制处方药价格的上涨. 邮件中还包含了“网络”(参与)药店的目录, 邮购表格, 还有一盘介绍新程序和使用方法的录像带. 在工会一级举行了会议, 还有雇员和退休人员, 来解释这个新项目.
雇主首选供应商网络由第三方索赔管理员管理, 与大型连锁药店和独立药店谈判合同，并同意接受雇主协商的支付水平, 以及任何适用的共同支付, 作为每份处方的全额付款. 这些被称为“网络”药店. 雇主表示，它已努力确保一个可用的成员药房是方便所有参与者. 如果退休员工或家属居住在没有网络药房服务的地区, 索赔将被支付，如果药房是在一个网络，因为受益人没有合理的访问网络药房. 雇主指出，它不知道任何受益人不居住在其网络药房服务的地区.
雇主首选提供者网络为受益人提供三种获取处方药的选择:
(1)长期维持药物可通过邮购和$5获得.第三条规定的其他共同支付. A.(8)的雇主福利计划被豁免.
(2)处方可在网络药房配药，受益人出示其计划身份证并支付5美元.如适用，共付金额为00美元. 药房根据与索赔管理人协商的合同，对处方费用的余额提出索赔.
(3)处方可在非网络药房配药，受益人支付处方费用，然后提出报销要求. 受益人将获得处方的全部费用，减去5美元.如适用，共付金额为00美元. 雇主声明，它将承担责任，收回支付给非参与药店的超额款项.
雇主认为，首选供应商网络符合工资协议和雇主福利计划的成本控制规定. 它坚持认为，由于通过邮购获得处方药的共同支付豁免，该计划提供了更好的福利. 另外, 雇主坚持将补偿雇员从网络外药房获得处方的全部费用, 减去共同支付, 因此不会给员工带来额外的经济负担. 参加该计划不是强制性的，不参加也不会减少福利.
雇员认为，雇主的处方药计划将给雇员和退休人员带来严重的财务和后勤困难，因为他们无法支付处方药的预付款，只能等待报销, 还有那些不能再开车的退休人员, 读或写. 员工认为首选供应商网络违反了雇主福利计划的处方药覆盖规定.
争端
雇主实施的处方药计划是否符合雇主福利计划的规定?
双方立场
雇员的立场:雇主的处方药计划违反了雇主福利计划的条款, 因为使用非网络药房的受益人需要预先支付处方药的全部金额, 而不仅仅是计划中规定的适用的共同支付金额.
雇主的立场:雇主的处方药计划符合工资协议和雇主福利计划的成本控制条款. 雇主进一步声明，该计划的实施是在第3条规定的权力范围内. A. (10)(b)由于本计划已明确传达给所有受益人，因此本计划应制定规章制度, 不会给受益人造成困难, 也不会减少雇主福利计划规定的福利.
相关的规定
《皇冠搏彩中心》第20(10)、(12)条有关部分规定:
(10)保健:
* * *
雇主提供的健康计划解释性说明
现役矿工及其幸存的配偶和家属, 和养老金领取者, 他们的家属, 以及从1974年养恤金计划领取养恤金的未亡配偶, 将通过保险公司获得雇主提供的医疗保健. 雇主应向参与人提供健康服务卡，以确定参与人是否有资格享受健康计划下的福利.
* * *
大多数医院、诊所和医生办公室都可以获得索赔表格. 一般, 只要在授权医院的表格上签字就行了, 诊所, 或医生为所提供的服务向保险公司开出账单. 保险公司将保留每位参与者及其受抚养人的个人记录，并将记入参与者账户的共同付款通知参与者. 医院, 诊所, 或医生将向参与者开出共同支付金额的账单，直到达到最高金额. 在某些情况下, 当雇员支付服务或药品费用时, 请根据索偿表上的说明领取并连同索偿表一起提交. 如果已达到年度共付额上限, 承运商将向参与者汇去所涵盖福利的全部款项.
覆盖的药物处方可以在药店、诊所和医院的处方处填写.
(12)保健费用控制:
工会和雇主认识到，保健费用迅速上升, 包括医疗上不必要的服务和不适当治疗的费用, 对健康福利计划有不利影响吗. 工会和雇主一致认为，解决这一共同问题需要双方的合作, 在各个层面, 控制成本，并与卫生保健社区合作，以合理的成本提供优质的卫生保健服务. 工会和雇主是, 因此, 承诺全力支持为实现这一目标而设计的适当项目. 这一目的声明绝不意味着减少矿工所提供服务的福利或增加费用, 领取养老金的人和他们的家人.
第三条. A. 雇主福利计划第(4)(a)条规定:
(4)处方药
(a)提供的福利
胰岛素和处方药(仅限于联邦或州法律要求处方的药物)由持牌药剂师配药，并由(i)医生开具处方用于控制疾病或非职业事故的治疗，或(ii)持牌牙医在完成(3)(e)中所述的口腔外科服务后进行治疗。. 初始分配的数量不得超过30天的供应量. 在主治医生的指导下，任何原始处方都可以在六个月内重新配药. 第一次这样的补充可能会达到，但不超过，60天的供应. 第二次这样的补充可能是数量最多，但不超过，90天的供应. 超过最初六个月的续药福利需要主治医生的新处方.
处方药或胰岛素的合理收费也包括在内. 合理收费包括以下两者中较低者:
(1)每份处方或补药实际开出的金额;
(2)平均批发价加25%，不低于2美元.50元以上，不超过10元.每个处方或补充的平均批发价高于100美元，或
(三)参加受托人设立的处方药项目的药师, 由皇冠搏彩中心网站支付并在附带项目中提供给雇主的当前价格.
计划管理人可根据《官方网站》确定平均批发价, 药物主题红皮书, 或《皇冠搏彩中心网站》.
第三条. A. (8)《皇冠搏彩中心》相关部分规定:
(8)共同支付
本计划中提供的某些福利应受下述共同支付的约束，该等共同支付应由受益人负责…….
承保健康福利的共同支付额确定如下
好处 是否值得
* * * * * *
(b)处方药和 每份处方5美元，或者再补一次
胰岛素，在 以每12个月50元为上限(*)
A(4)部分和带回家 每个家庭. 注:用于…目的
住院后用药 这种共同支付的规定，是一种处方
规定的限制 更换或补充应被视为是
第(A)(1)(A)条. 每30天(或少于30天)
供应.
¬
12个月期间从下列日期开始:3月27日, 1988; March 27, 1989; March 27, 1990; March 27, 1991年和3月27日, 1992.
第三条 . A. (10)(b)雇主福利计划的相关部分规定:
(10)总则
(b)管理
计划管理人有权颁布实施和管理本计划的规章制度, 该等规章制度对与根据本计划领取福利的受益人打交道的所有人员均具有约束力.
* * *
第三条. A. (10)(9) 2. 的有关部分规定:
(10)总则
(g)利益解释(EOB). 成本控制和保持无害
2. ㈠关于保健费用控制, 旨在控制保健费用和提高保健质量，而不减少计划的覆盖范围或福利, 妇女联盟保健和退休皇冠搏彩中心网站受托人有权制定可选择的住院病人入院前和住院时间审查方案, 可选择的第二手术意见, 以及病例管理和优质护理项目, 制定全行业范围内合理和习惯的医疗服务报销时间表，按第85百分位数报销(除非实际收费较低)。, 以及其他成本控制计划，这些计划不会导致参与者的福利损失或减少. 受托人有权采取措施控制处方药费用, 包括但不限于, 只支付当前的平均批发价, 在医学上适当的情况下，鼓励使用非专利药品而不是品牌药品, 在有利的情况下鼓励使用邮购药物计划.
(ii)受托人应向计划管理人提供其与外部供应商和/或供应商达成的任何特殊成本控制安排. 进一步, 计划管理人可“捎带”受托人采用的成本控制方案.
(iii)争议应继续按照工资协议第XX (e)(6)条解决.
(iv)双方明确理解，本节中的任何内容均不得减少或改变雇主目前在管理本计划方面所拥有的任何权利.
符合1984年和1988年工资协定第20(12)条, 本节绝不授权或暗示减少所提供的承保服务的福利或额外费用，或免除雇主在工资协议第20条中规定的任何义务.
讨论
如1988年工资协议第XX(12)条所述, 协议各方承诺全力支持旨在控制成本并以合理成本提供优质医疗保健的适当方案. 第三条. A. (10)(g) 2. 雇主福利计划授权受托人采取措施控制处方药费用，并提供该计划
管理人员可以“捎带”受托人采用的成本控制计划. 第三条 . A. (10)(9) 2. 指出，该计划的成本控制部分并不授权或暗示减少所提供的承保服务的福利或额外费用, 也不能解除雇主在工资协议第20条中规定的任何义务. 第三条. A. (10)(9) 2. 进一步规定，本计划成本控制部分的任何内容不得减少或改变雇主目前在管理本计划方面所拥有的任何权利.
根据第三条. A. (10)(b), 雇主有权颁布规章制度以实施和管理本计划. 受托人已在以前的rod中确定，如果这些规则和条例是合理的，并且已有效地传达给受益人，则这些规则和条例具有约束力. 参见rod 81-697和84-042.
在这种情况下，雇主已经建立了一个新的方案, 首选供应商网络, 管理第三条规定的处方药福利. A. (4)雇主福利计划. 在会议上向受益人解释了这一方案的特点和受益人可获得处方药的选择, 通过详细的书面说明, 并将录像带分发给所有受益人. 因此，新方案按照第三条的规定有效地传达给了受益人. A. (10)(b).
现在的问题是雇主实施的方案是否合理. 《皇冠搏彩中心》和《皇冠搏彩中心》的规定清楚地认识到，需要制定成本控制方案，在不减少计划覆盖范围或福利的情况下控制医疗保健成本和提高医疗质量. 另外, 计划管理人员可以选择“捎带”受托人采用的成本控制方案. 在这种情况下，雇主选择建立自己的处方药计划.
雇主的处方药计划鼓励受益人通过邮购服务或网络药店获得药物，这些药店已同意以节省成本的方式向雇主提供药物. 使用邮购服务的受益人享有送货上门的便利，并且无需支付共同费用. 除了, 保存所有受益人的档案，以防止可能服用多种处方或可能有特殊医疗状况的受益人出现药物不良反应. 因此，该计划的总体目标是合理的. 然而, 首选提供者网络计划的第(3)部分与雇主福利计划的条款不一致，因为使用非网络药房的受益人将被要求支付超过5美元的费用.根据第三条要求的共同支付. A. (八)购买处方时. 根据《皇冠搏彩中心》的条款，通常的索赔申请程序是，受益人应授权提供商为所提供的服务向保险公司开具账单，并仅支付适用的共付金额. 在首选供应商网络计划下, 如果受益人使用非网络药店，则需要预先支付处方药费用.
如果受益人选择使用非网络药房，雇主首选供应商网络计划不会减少计划福利. 然而，有一种成本转移到预先收费的受益者身上. 这在ROD 88-322中被发现与第III条的意图相冲突. A. (4)雇主福利计划. 因此, 受托人发现首选提供者网络的非网络药房提供的常规预付部分不符合第20(12)条和第III条. A. (4)(a)雇主福利计划.
受托人的意见
受益人在雇主实施的处方药计划中使用非网络药店时预先付款的要求与雇主福利计划的处方药覆盖和成本控制条款不一致.