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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-619 - 1992年9月30日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Elliot A. 西格尔,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审查了有关根据雇主福利计划条款提供胃吻合器福利的争议的事实和情况.
背景事实
该雇员的配偶被转介给外科专家评估她是否可能进行胃吻合器手术. 根据外科医生的医疗记录，他的配偶身高5英尺，体重248磅. 同一份医疗记录表明，以她的身高和体型，女性的理想体重是123磅. 标准的桌子显示理想的重量范围是104到137磅，这取决于框架的大小. 外科医生指出，患者表现出舒张期高血压136/90，但没有已知的骨关节炎或糖尿病状态, 或者高血压. 外科医生进一步指出，雇员的配偶在过去的17年里尝试了各种各样的减肥计划，但都没有成功. 另外, 外科医生表示，由于病态肥胖和其他治疗方式的无效，她是胃吻合器手术的明确候选人.
雇主拒绝给他90美元.1992年4月10日的外科会诊收费为00元，另收费1元.1992年4月10日的费用被列为杂项提供者，但后来支付了这些费用. 除了, 雇主拒绝了雇员配偶胃吻合器手术的请求, 说明配偶未能提供证据证明存在需要这种治疗的潜在疾病.
雇员要求受托人确定雇主是否, 在这种情况下, 须为雇员配偶拟进行的胃吻合器手术提供福利.
争端
雇主是否须为雇员配偶拟进行的胃吻合器手术提供福利?
双方立场
雇员职位:雇员配偶的胃吻合术属于雇主福利计划的承保范围，雇主需要为其提供福利.
雇主职位:雇主不需要为雇员配偶的胃吻合术提供福利. 而雇员的配偶可能符合病理性和病态肥胖的要求, her hypertension is borderline and there are no other medical complications involved; therefore, 该程序的医疗必要性和适当性尚未确定.
相关的规定
《皇冠搏彩中心网站》第三条导言中有关部分规定:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内。.
第三条. A. (11) (a) 25. 的相关部分指出:
(11) 一般的除外
(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:
25. 治疗肥胖的费用, 除了病态的, 病态形式的严重肥胖(200%或更多的理想体重)，事先获得计划管理者的批准.
Q&81-20州在相关部分:
主题: 肥胖的手术治疗
引用:修改1950 & 1974年计划 & 信托，第III条，第A (3)(f)和A (11)(A) 25条.
问题:
计划管理者批准胃或肠旁路手术治疗肥胖必须满足哪些条件?
答:
只有在符合下列所有条件的情况下，才可为上述两种手术提供福利:
(1) 受益人有病态, 严重肥胖的病态形式(两倍或更多的理想体重);
(2) other, more conservative therapies have been tried and proved unsuccessful; and
(3) 事先获得计划管理人的批准.
讨论
雇主福利计划第三条导言指出，所涵盖的服务是治疗疾病的合理和必要的服务. 第三条. A. (11) (a)《皇冠搏彩中心网站》第25条不包括治疗肥胖症的保险，除非受益人患有肥胖症, 严重肥胖的病态形式, 并事先获得计划管理人的批准. 另外, 其他形式的更保守的治疗方法肯定被尝试过，但被证明是不成功的.
而雇员的配偶似乎超过了理想体重的200%，因此符合计划对严重肥胖的定义, 雇员配偶的外科医生指出，尝试了各种更保守的措施，但都没有持续的成功, 记录中没有证据表明她表现出其他医疗并发症(例如.g., 严重的高血压, 糖尿病melitis, 或者心血管疾病)，这使得手术在医学上是必要的. 计划管理人拒绝批准手术的事实是没有争议的.
在第84-633条和第84-363条(随函附上副本)中，受托人指出，没有其他医学并发症的记录构成拒绝事先批准治疗肥胖的胃手术的合理理由.
因为手术覆盖的要求还没有得到满足, 受托人认为雇主拒绝事先批准雇员配偶的胃吻合术是合理的.
受托人的意见
雇主不需要为雇员配偶拟议的胃吻合器手术提供福利.