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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-624 - 1993年12月29日

董事会:Michael H. Holland, Chairman; Thomas F. Connors, Trustee; Marty D. Hudson, Trustee; Robert T. 华莱士,受托人.

受托人审查了有关根据雇主福利计划提供口腔手术福利的争议的事实和情况.

背景事实

3月11日, 1991, 一名口腔外科医生诊断雇员的妻子有广泛的上颌和下颌骨质流失, 是什么阻碍了假牙的正确安装. 口腔外科医生于5月31日进行了手术, 1991年用种植体重建她的上颌骨和下颌骨, 为了弥补骨质流失, 这样假牙就可以正确安装了. 口腔外科医生说，手术也是必要的，以防止进一步的并发症，如病理性骨折. 另一位口腔外科医生和一位牙医也提交了信件, 6月26日, 1991年和911, 1991, 分别, 支持进行的口腔手术.

雇主支付了750美元, 根据牙科计划，有关重建上、下颌骨的服务可支付的最高金额, 并否认了其他指控, 说明该手术不包括在雇主福利计划承保的有限口腔外科手术范围内. 雇主也拒绝支付假牙的费用，因为在牙科计划下有五年的更换限制. 牙科计划所涵盖的服务费用不在本次纠纷的范围之内.

争端

雇员的配偶于5月31日接受口腔手术，雇主是否须根据雇主福利计划提供有关费用, 1991?

双方立场

雇员职位:雇员配偶于5月31日进行口腔手术，雇主须按雇主福利计划提供福利, 1991年，因为三名医生说手术在医学上是必要的.

雇主立场:雇员配偶于5月31日进行口腔手术的相关费用，雇主不需要根据雇主福利计划提供福利, 因为手术程序不在第三条规定的合格范围之内. A. 3.(e)计划的内容.

相关的规定

第三条. A. (1)(g)雇主福利计划规定:

(1)住院医疗福利

(g) 口腔外科/牙科手术

如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供补贴.

只有在受益人因已有疾病需要住院并事先获得计划管理人批准的情况下，才可向受益人提供牙科治疗的福利.

第三条. A. (3)(e)计划规定:

(3) 医生服务和其他初级保健

(e) 口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上有必要并且与口腔有关的情况下, 骨科问题
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务

第三条. A. (11)(a)19. 提供:

(11) 一般的除外

(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:

(19) 牙科服务.

讨论

第三条. A. 雇主福利计划的第(3)(e)条规定了提供福利的有限口腔外科手术. 第三条. A. (11)(a)19. 不包括牙科服务. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问已审阅了本文件所载信息, 包括病人口腔外科医生的信件, 另一个口腔外科医生和牙医. 会诊医生已确定手术已进行, 为了弥补上颌骨和下颌骨大量的骨质流失，使假牙能够正确安装, 不属于雇主福利计划承保的有限口腔外科手术.

根据第三条. A. (1)(g)计划, 只有在因已有疾病而需要住院接受牙科治疗的情况下，并事先得到计划管理人的批准，才可获得补贴. 举个例子, 已有的疾病，如心脏病, 高血压, 糖尿病或慢性阻塞性肺疾病(COPD)可能使受益人面临发生并发症的重大风险，这些并发症可能导致进一步的损伤, 如果牙科服务(承保或未承保)是在控制较少的环境中进行的，则造成的损害或损失. 养恤皇冠搏彩中心网站的医疗顾问说，没有任何文件表明先前存在需要住院进行这些牙科手术的疾病. 因此，第三条规定的住院条件. A. (1)(g)不符合.

因为雇员配偶的口腔手术不在雇主福利计划承保的有限口腔外科手术范围之内，而且在医疗上也不需要作为治疗计划承保的疾病或伤害的一部分, 受托人认为雇主不需要为雇员配偶的口腔手术提供福利.

受托人的意见

雇主不需要根据雇主福利计划的条款为雇员配偶的口腔手术提供健康福利.