_____________________________________________________________________________
受托人的意见
_____________________________________________________________________________
在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-633 - 1993年8月5日
董事会:Michael H. Holland, Chairman; Thomas F. Connors, Trustee; Marty D. Hudson, Trustee; Robert T. 华莱士,受托人.
受托人审查了有关根据雇主福利计划及时支付雇员健康索赔的争议的事实和情况.
背景事实
申诉人是受答辩人提供的健康福利计划保护的雇员. 申诉人认为，被申请人未能按照1988年《皇冠搏彩中心》("工资协定")第二十条的规定及时支付健康索赔. 雇员声明，由于雇主未能在合理的时间内支付医疗福利，他们的信用等级已处于危险之中. 投诉人还附上了长达六个月未付的账单副本. 在某些情况下, 供应商增加了未付余额的利息，导致额外的成本.
被投诉人通过第三方索赔管理人为投诉人提供医疗保险, 西北国民人寿保险公司, 由哪个机构处理及支付由答辩人提供的款项. 被投诉人不否认其在支付已提交的索赔方面落后, 但该公司表示，延迟是由于超出其控制的现金流问题. 答辩人称，正在尽一切努力尽快赶上, 但如果被迫一次性支付所有医疗费用, 公司将不得不在其他一些领域大幅削减开支, 可能用工作换福利. 被投诉人进一步指出，面临实际诉讼或强制收款威胁的雇员已被指示提请雇主注意这一点，以便能够首先支付这些特定的索赔. 在某些情况下, 被投诉人已与供应商联系，通知他们将尽快付款.
雇主声称其财务状况正在改善，而且是在合作和耐心的情况下改善的, 所有的索赔最终都会得到解决.
争端
被投诉人是否按照《皇冠搏彩中心网站》第20条的规定为投诉人及其符合条件的受抚养人提供医疗保险.
双方立场
申诉人的立场:被投诉人未能及时为申诉人提供医疗保险. 投诉人须及时支付投诉人及其合资格受养人的医疗费用.
答辩人的立场:答辩人正在尽最大努力为其雇员和符合条件的家属提供健康福利，因为其现金流问题是由于超出其控制的情况造成的，应允许答辩人有时间支付未偿的医疗索赔，以便公司能够继续经营并继续向工会成员提供工作.
相关的规定
《皇冠搏彩中心》第20条第(c)(3)(i)款相关部分规定:
(3)(i)各签署雇主应建立并维持员工福利计划，以提供, 通过保险公司实施, 本协议所涵盖的雇员以及领取养老金者的健康和其他非养老金福利, 1974年养恤金计划和信托皇冠搏彩中心网站, 谁的最后一个签署人曾受雇于该雇主. 在本协议有效期内，雇主根据该等计划向其合格参与人提供的福利应按该等计划中规定的水平予以保证。.
XX条, 一般的描述, 第(12)节卫生保健费用控制, 有关部分各国:
工会和雇主认识到医疗保健费用迅速上升, 包括医疗上不必要的服务和不适当治疗的费用, 对健康福利计划有不利影响吗. 工会和雇主一致认为，解决这一共同问题需要双方的合作, 在各个层面, 控制成本，并与卫生保健社区合作，以合理的成本提供优质的卫生保健服务. 工会和雇主是, 因此, 承诺全力支持为实现这一目标而设计的适当项目. 这一目的声明绝不意味着减少矿工所提供服务的福利或增加费用, 退休人员和他们的家人…….
讨论
XX条, 《皇冠搏彩中心》第(c)(3)(i)条规定，雇主必须为本协议所涵盖的员工建立并维持员工福利计划. 《皇冠搏彩中心网站》和《皇冠搏彩中心》都没有规定雇主必须在多长时间内履行其提供健康福利的合同义务. 及时支付受益人健康索赔的问题先前已在第88-492号法规中解决(随函附上副本)。. 在这种观点下, the Trustees stated that the 雇主’s failure to process health benefit claims in a timely manner did not conform to the requirements of the Wage Agreement or the Plan; that processing time should not cause collection action to be taken against the Complainants nor result in any actions that would impair their creditworthiness; that the 雇主 must insulate and defend the complainants against any such actions.
被投诉人还辩称，由于财政问题，它无法更及时地支付投诉人的福利索偿. 在rod 84-360和84-582, 受托人的结论是，雇主糟糕的财务状况不能作为要求获得合同规定的福利的有效辩护.
如ROD 88-492所述(附件), 行业惯例和大多数州规定的期限要求表明，处理和支付清洁索赔的合理范围是15至60天. 随本案提交的资料表明，雇主允许未处理的健康索赔长达7个月. 鉴于业界惯例及投诉人曾被威胁采取催收行动, 受托人的结论是，答辩人支付申诉人医疗索赔的期限不合理. 答辩人已建议受到诉讼和强制催收威胁的雇员与答辩人联系，以便首先支付这些索赔，而且答辩人已代表雇员打电话给供应商，这一事实并不能减轻答辩人及时处理和支付健康福利索赔的责任. 雇主只有在雇员受到供应商采取催收行动的威胁且其信用评级受到损害后，才会采取这些行动.
另外, 根据第二十条, 总则, NBCWA第(12)条, 受益人不得因承保服务而减少福利或增加费用.
受托人的意见
雇主未能及时处理申诉人的健康福利要求，不符合1988年《皇冠搏彩中心》或雇主福利计划的要求. 雇主或其代理人为裁决医疗福利索赔所花费的处理时间不得导致对投诉人采取催收行动，也不得导致损害投诉人信誉的任何其他行动. 雇主必须隔离并保护投诉人免受供应商发起的任何此类诉讼.