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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-667 - 1993年8月4日
董事会:Michael H. Holland, Chairman; Thomas F. 康纳斯,受托人;
马蒂D. Hudson, Trustee; Robert T. 华莱士,受托人.
受托人已经审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的保持无害条款要求福利的时间限制.
背景事实
6月, 十一月和十二月, 1992, 雇主以个别函件通知雇员及退休人员新的保持无害程序, 如果供应商向雇员收取过高或不必要的医疗费用，则应遵循. 这些新程序包括八项要求. 随函附上十一月份的信函副本一份.)
主要内容包括:(1)乙方, 如果收到这样的帐单, first contact the provider “on your own in an 试着解决这个问题”; (2) that the 员工 bring the matter to the company’s attention within 90 days of receiving a balance due statement from a provider; (3) “Should you visit a provider who requires payment in full before services are rendered, 如果收费过高或服务在医学上是不必要的，您将被视为无害. 然而, 一旦您了解了提供商的计费惯例, 如果您继续使用此提供商并提前付款，您将来可能不会受到伤害.”; and (4) that health claims “initially submitted for payment that are more than 2 years after the date of service may not be paid…”
雇主声明:, 除了个别的信件, 在3月12日与佤联军分区代表举行的会议上也讨论了这些程序, 1992.
雇员表示，雇主单方面对雇主福利计划实施了一项时限规定，通知雇员，涉及无害事项的未付医疗账单必须在收到供应商账单后90天内提请计划管理人注意. 进一步, 雇员声明，雇主还威胁说，如果不满足这一时限，雇主将拒绝使雇员免受伤害. 雇员要求受托人命令雇主停止单方面更改雇主福利计划，并按照ROD 81-697的规定进行管理(附件中的副本)。.
争端
根据雇主福利计划，雇主关于处理保持无害问题的新程序是否合适?
双方立场
雇员的立场:将未付医疗账单提交给计划管理人的90天期限是雇主单方面作出的变更，应予以撤销.
雇主的立场:制定新的“保持无害”程序是为了向雇员和退休人员提供有效和及时的服务，以处理供应商提出的超过合理和惯例的费用和/或计划规定的非医疗必要费用的应付账单. 第三条. A. 雇主福利计划的第(10)(b)条授权计划管理人颁布规章制度以实施和管理本计划. 计划管理员, 因此, 是否被授权建立一个保持无害程序的时间限制.
相关的规定
第三条. A. (10)(b)及(g) 3. 雇主福利计划的相关部分说明:
(b) 政府
计划管理人有权颁布实施和管理本计划的规章制度, 此类规章制度对所有与本计划下要求福利的受益人打交道的人员具有约束力…….
3. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.
讨论
第三条. A. 《皇冠搏彩中心》第(10)(b)条规定，雇主有权颁布管理该计划所需的规章制度. 这个问题在之前的RODs 88-076中已经解决了, 88-335和88-558等(随函附上ROD 88-076副本). 在这些, 受托人支持雇主建立保持无害程序的权利，如果该程序是合理的，并有效地传达给雇员.
受托人发现雇主的书面通知, 6月, 十一月和十二月, 1992, 并于三月十二日与市建局分区代表举行会议讨论, 1992, 构成有效的沟通.
剩下的问题是:
1.)雇主是否可以要求雇员按照概述的方式开始与供应商进行无害谈判的过程;
2.)向雇主提出投诉的90天期限是否合适;
3.) whether the 员工 may be covered under hold harmless if he continues to use a provider who requires payment in full before services are rendered; and
4.雇主是否可以对首次提交健康福利索赔规定两年的期限.
关于第一个问题，第三条. A. (10)(g)(3)规定计划管理人应, 经受益人书面同意,"试图与寻求收取过高费用或收取计划所界定的非医疗必需服务费用的提供者进行谈判或为受益人进行辩护…"雇主是否就解决方案进行谈判或为法律诉讼进行辩护, 受益人不负责因非医疗必要的服务而产生的过高费用或收费. 同一节还规定，“计划管理人或其代理人应对辩护的行为拥有唯一的控制权, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.”
本条的明确表述是，雇主有责任解决无害事项, 在获得受益人书面同意的情况下. 然而, 受托人注意到，该计划还指出，涉及无害事项的指控是“需要共同努力解决的共同问题”.因此，受托人认为雇主可以要求受益人采取此类行动. 但不得强制要求受益人首先“[c]自行与提供商联系，试图解决此问题.”
关于第二个问题, 受托人认为，雇主要求雇员在供应商涉及保持无害问题的开票后90天内通知雇主是合理的(特殊情况除外)。. 受托人注意到，雇主需要时间就解决方案进行谈判，并为提供商发起的任何法律诉讼准备辩护, 并可能因雇员未能及时提供通知而在此尝试中受到损害. (见第88-452条和第88-076条，副本随函附上.)
关于第三个问题, 受托人发现雇主可能会限制使用要求预先付款的供应商, 持有无害的东西, 以所描述的方式, 只要雇主及时支付健康福利, 雇主还应考虑到许多雇员和退休人员可能居住在农村地区, 接触从业人员的机会有限, 而且可能无法合理地获得其他供应商. (见ROD 84-484，附件中的副本.)
关于第四个问题, 在ROD 81-697, 受托人认为首次提交索赔的两年时限是合理的(除非有特殊情况)。, 受托人在本案中也发现了同样的情况.
受托人的意见
雇主不得, 建立无害程序, 强加一项规则，要求受益人首先与提供商联系，试图“自行”解决问题,” but it may request this step of its Beneficiaries; it may set a 90 day limit for the 员工 to submit a balance due billing involving a hold harmless matter to the 雇主 (absent extraordinary circumstances); it may limit, 按照信中描述的方式, 对于要求预先付款的供应商，受益人使用保持无害保护, 只要雇主及时支付健康福利; and it may establish a two-year time limit for the initial filing of claims (absent extraordinary circumstances).
(展品:ROD 88-667)
亲爱的UMWA员工和退休人员:
参考:保持无害程序
6月19日, 1992, 你们已被告知与第XX条相关的保持无害程序, 《皇冠搏彩中心网站》第(12)条. 这封信的目的是再次告知您必须遵循的程序，以避免过度收费或医疗上不必要的服务. 操作步骤如下:
*保留(保险公司)提供的所有利益说明(EOBs)，直到您确定本计划项下的所有账单均已支付.
*如果您从供应商处收到未由本计划支付的费用过高或医疗上不必要的到期账单, 请自行联系提供商，尝试解决此问题. 要求提供商接受本计划项下的付款作为全额付款.
*如果您未能解决此问题，您必须在收到提供商的到期结算单后90天内将EOB和到期结算单交给您所在地的索赔处理人员. 如果贵方未能在规定时间内通知本公司，本公司可能无法使贵方免受损害.
*在你完成了“保持无害”协议之后, (保险公司), 我们的索赔管理员, 您是否会与争议解决机构联系，试图代表您协商解决该问题.
*(保险公司的)谈判正在进行中, 不支付有关费用的任何部分或不与提供商讨论此事. 如果你在谈判中支付费用, 我们将无法根据“保持无害”程序保护您.
*如果与提供商的谈判不成功, 并且供应商将不接受之前的付款作为全额付款, 你会收到通知. 如果供应商将账单转交给催收机构，您应立即通知矿山办公室的索赔处理人员.
*如果您访问的供应商要求在提供服务之前支付全部费用, 如果收费过高或服务在医学上是不必要的，您将被视为无害. 然而, 一旦您了解了提供商的计费惯例, 如果您继续使用此提供商并提前付款，您将来可能不会受到伤害.
*最初向本计划提交的付款索赔在服务日期后超过2年的，本计划可能不会支付.
我们真诚地希望遵守UMWA雇主福利计划的无害条款. 这些程序已经建立，以便我们可以更好地帮助你. 我们只有在你的合作下才能做到这一点.