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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-672 - 1993年7月8日

董事会:Michael H. Holland, Chairman; Thomas F. Connors, Trustee; Marty D. Hudson, Trustee; Robert T. 华莱士,受托人.

受托人已经审查了有关根据雇主福利计划提供牙科服务福利的争议的事实和情况.

背景事实

雇员17岁的儿子出生时，两颗门牙的牙根就没有了. 结果，当他的恒牙长出来的时候，这些牙齿都不见了. 1992年4月6日，一名口腔外科医生为雇员的儿子做了移植两颗假牙的手术. 口腔外科医生向雇主提交了一份假牙及相关服务的账单. 雇主支付了牙科计划下应得的福利，并拒绝了雇主福利计划下的进一步福利, 指出所进行的口腔外科手术不属于第三条规定的有限口腔外科服务.A.(3)(e)和牙科服务被明确排除在第三条的覆盖范围之外.A.(11)(a) 19. 计划的详情.

争端

雇主是否需要为4月6日为雇员儿子提供的两颗假牙及相关服务提供健康保险, 1992?

双方立场

雇员的职位:雇主需要为雇员儿子的假牙和相关服务提供健康福利，因为两颗缺失的门牙是一种出生缺陷，应该有资格享受雇主福利计划条款下的福利.

雇主的立场:雇主不需要为雇员儿子的假牙和相关服务提供健康福利，因为雇主福利计划明确排除了牙科服务的福利，但第三条所列的有限口腔外科手术除外.A.(3)(e).

相关的规定

第三条. A. 雇主福利计划第(3)(e)条规定:

(3)医生服务和其他初级保健

(e) 口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上有必要并且与口腔有关的情况下, 骨科问题
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务

第三条.A.(7)(a)计划述明:

(7)其他福利

(a)矫形和假体装置

在医疗上必要时，由医生开具的矫形和假体装置提供福利.

包括以下类型的设备:

1. 假体装置，用来代替身体的内部或外部部分，牙齿除外.

第三条.A.(11)(a) 19. 状态:

(11) 一般的除外

(a)除了《官方网站》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:

19. 牙科服务.

讨论

第三条.A.雇主福利计划的(3)(e)项为有限的口腔外科手术提供福利. 第三条.A.(7)(a) 1. 该计划为作为内部或外部身体部位替代品的假体装置提供了福利, 除了牙科, 当医学上需要和医生开处方时. 第三条.A.(11)(a) 19. 雇主福利计划特别不包括牙科服务.

为雇员儿子提供的两颗假牙及相关服务均为牙科服务, 哪些是第三条所明确排除的.A.(11)(e) 19. 雇主福利计划的成员. 进一步, 尽管该计划涵盖了作为内部或外部身体部位替代品的假体装置, 这项规定也特别不包括牙科服务. 所提供的服务不包括在第三条所列的有限口腔外科手术范围内.A.(3)(e).

第84-315条和第84-564条(所附)处理了是否可以在雇主福利计划的条款下考虑牙科服务的问题. 受托人确定，雇主福利计划不包括牙科和口腔外科手术, 但第三条所列者除外.A.(3)(e). 因为牙科福利是根据煤炭工资协议第XX-A条规定的, 受托人有权解决仅涉及第二十条规定的利益的争议, 受托人不得处理有关牙科计划福利的争议.

由于向雇员的儿子提供的服务是牙科服务，不包括在第三条所列的有限口腔外科手术中.A.(3)(e)，并且不包括第III条中概述的矫形和假体装置.A.(7)(a) 1.，受托人认为这些服务不符合雇主福利计划的规定. 进一步, 因为本案涉及与第84-315条和第84-564条相同的原则, 受托人同样不得处理有关牙科计划福利的任何争议.

受托人的意见

雇主不需要根据雇主福利计划为4月6日为雇员儿子提供的牙科服务提供健康福利, 1992.