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受托人的意见
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在再保险

原告:员工
被申请人:雇主
ROD案例编号:88-675 - 1993年8月5日

董事会:Michael H. Holland, Chairman; Thomas F. Connors, Trustee; Marty D. Hudson, Trustee; Robert T. 华莱士,受托人.

受托人审查了有关根据雇主福利计划提供眼科服务和测试福利的争议的事实和情况.

背景事实

雇员受抚养的女儿早年被诊断患有先天性左外斜视和低斜视(左眼视轴向外和向下偏离)。. 她的眼科医生说, 应父母的要求, 这个缺陷被单独留下，没有进行眼肌手术，因为外观是可以接受的, 但医生一直在关注患者的其他眼部状况, 视神经异常.

1月31日, 1992, 眼科医生为雇员的女儿拍摄眼底照片并进行视野测试. 2月12日, 1992, 眼科医生进行了会诊和额外的视野测试. 这位眼科医生在5月20日的信中说, 1993年进行的测试是为了记录文件. 视神经肿胀, 这可能是脑瘤的症状, 问题是随着时间的推移会发生什么. 最终诊断为先天性视神经异常.

雇主于二月十二日缴付谘询费用二百元中的一百二十元, 1992, 以超额费用拒收余额, 并于1月31日和2月12日拒绝了眼底照片和视野测试的福利, 1992, 说明雇主福利计划没有特别涵盖这些测试.

争端

在1月31日和2月12日为雇员受抚养的女儿提供的眼部护理服务，雇主是否需要提供全额福利, 1992?

双方立场

雇员职位:雇员询问雇主是否需要为其女儿在1月31日和2月12日提供的眼科护理提供全额福利, 1992.
雇主职位:1月31日和2月12日对雇员女儿进行眼底照片和视野测试，雇主不需要提供福利, 1992年，因为雇主福利计划没有特别包括这些测试. 进一步, 雇主不需要为2月12日的未付余额提供福利, 1992年咨询费，因为收费过高，因此不应根据计划支付.

相关的规定

《皇冠搏彩中心网站》第三条导言中有关部分规定:

承保的服务应限于对疾病或伤害的诊断是合理和必要的，并在适当的护理水平上提供的服务, 或计划另有规定….

第三条. A. (3)(o) 2. 的“雇主福利计划”规定:

(3) 医生服务和其他初级保健

(o) 初级医疗——杂项

2. 为免疫接种提供福利, 过敏脱敏注射, 巴氏涂片, 筛查高血压和糖尿病, 癌症检查, 失明, 耳聋, 以及其他必要的筛查和诊断程序.

1981年合约Q&第81-65号决议在相关部分规定:

主题: 视力保健

参考资料:1950年和1974年修订的福利计划和信托, 第三条, 第A(1)条, (2), (3), (4), (8), (9), (11) (a) 22

问题:

1. 在本计划下，眼部护理可获得哪些福利, 除第A(9)条规定的常规眼部护理外, 视力保健计划?

答:

1. 提供以下福利:

o 眼科检查(但不包括屈光)以及由于手术导致的屈光不正而需要的矫正眼镜或隐形眼镜的全部费用.

o 眼科手术及其他眼科疾病和损伤的治疗

o 眼科专家的护理

o 第III条第(11)款规定的眼科手术患者更换镜片或眼镜.

第三条. A. (10)(g) 2. 的“雇主福利计划”规定:

雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.

第三条. A. (11)(a) 12. 《皇冠搏彩中心网站》的条文指出:

(11) 一般的除外

(a)除了《皇冠搏彩中心网站》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:

12. 过多的费用.

讨论

《皇冠搏彩中心网站》第3条的导言规定，对诊断或治疗疾病或伤害来说是合理和必要的，并在适当的护理水平上提供服务. 第三条. A. (3)(o) 2. 在医学上必要时，为失明检查和其他诊断程序提供福利. Q&第81-65条规定，为治疗眼部疾病和受伤提供福利.

员工女儿的眼科医生拍摄眼底照片并进行视野测试以评估视神经异常, 看起来肿胀，可能是脑瘤造成的. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了这个案例，包括5月20日, 1993年眼科医生的信，并建议眼底照片是为了记录雇员女儿视神经肿胀的外观，作为基线，以避免将来在外观没有变化的情况下进行更昂贵的干预. 顾问还建议进行视野检查，以确保不正常的视神经不会出现视野缩小或盲点. 他认为，鉴于病人的情况，这些检查在医学上是必要和适当的. 因为眼底照片和视野测试在医学上是必要的，用于诊断患者的眼睛异常, 受托人的结论是，这些测试在雇主福利计划范围内.

2月12日，雇主拒绝支付雇员女儿200美元咨询费中的80美元, 1992年超额收费, 哪些不包括在第三条的保险范围内. A. (11)(a) 12. 计划的详情. 根据第三条. A. (10)(g) 3., 计划的“保持无害”条款, 计划管理人应采取行动解决涉及供应商过度收费的问题. 在这种情况下, 雇主必须实施无害程序，以保护雇员免受因提供方的咨询费而被确定为过高的费用.

受托人的意见

乙方女儿于1月31日和2月12日进行眼底照片和视野测试，甲方需提供福利, 1992年2月12日的咨询费用过高，并使雇员免受损害, 1992.