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受托人的意见
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在再保险
投诉人:已故雇员的尚存配偶
被申请人:雇主
ROD案例编号:88-677 - 1993年11月18日
董事会:Michael H. Holl和, Chairman; Thomas F. Connors, Trustee; Marty D. Hudson, Trustee; Robert T. 华莱士,受托人.
受托人审查了有关根据雇主福利计划条款向雇员的未亡配偶提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
投诉人是一名雇员的未亡配偶，该雇员在投诉人的保密职位上工作至2月13日, 1991, 当他因慢性疾病而残疾，无法重返工作岗位时. 皇冠搏彩中心网站记录显示该员工工作时间超过2年,在紧接上一次工作日期之前的24个月内，被访者的工作时数为10,000小时. 员工收到疾病和意外事故(“S”)&A) 1991年2月21日至1992年3月9日的福利. 答辩人为雇员提供持续的健康福利和人寿保险，直至3月15日, 1992. 雇员于1992年4月18日去世，享年50岁.
社会保障局于5月28日致函投诉人, 1992年，她丈夫获得了8月1日生效的社会保障残疾保险(“SSDI”)福利, 1991. 因为该员工被授予SSDI, 未满55岁并已完成20年以上的征召服务, 答辩人从3月16日起恢复了雇员的健康保险, 直到4月18日去世, 1992年根据第二条C款. (1)雇主福利计划. 被申请人, 然而, 拒绝了申诉人关于4月31日以后的人寿保险福利和健康福利的要求, 1992.
申诉人的代表说，申诉人有权获得人寿保险福利，并在4月31日以后继续享有健康福利, 1992年，因为申诉人的丈夫在去世时作为在职雇员领取赔偿. 该代表还说，被投诉人没有通知申诉人的丈夫，他的人寿保险已被终止，也没有向他提供雇主福利计划规定的转换特权.
答辩人说第二条C. 仅当雇员正在领取或有资格领取S时，才为残疾雇员提供人寿保险&一个好处. 答辩人称，申诉人的丈夫有资格获得S&A ceased prior to his death; therefore, 他在死亡时没有资格获得人寿保险. 答辩人认为，根据第二条E款. (3), 申诉人只有在其丈夫死亡当月月底之前才有资格领取医疗保险.
争端
被投诉人是否需要向投诉人提供其丈夫去世当月之后的人寿保险和健康保险?
双方立场
投诉人的立场:被投诉人必须为投诉人提供4月30日以后的人寿保险和健康保险, 1992年，因为申诉人的丈夫在去世时作为在职雇员领取赔偿. 也, 被投诉人没有将雇主福利计划下的转换特权通知投诉人的丈夫.
被访者的职位:残疾员工, the Complainant’s husb和 was not entitled to life insurance coverage at the time of his death; therefore, 投诉人无权获得人寿保险赔偿. 申诉人只有权领取到其丈夫死亡当月月底为止的医疗保险, 1992年4月, 根据第II条E款. (3)雇主福利计划.
相关的规定
雇主福利计划第I(1)、(2)、(4)条规定:
第一条-定义
下列术语具有本协议规定的含义:
(1) “雇主”指(雇主名称).
(2) “工资协议”指1988年全国烟煤工资协议, 如不时修订及任何后续协议.
(4) “雇员”系指为雇主从事保密工作的人员, 有资格获得本协议项下的福利.
第二条丙. (1)、(3)、E. 雇主福利计划第(1)、(2)、(3)条规定:
第二条-资格
根据第三条有资格领取健康津贴的人员如下:
C. 残疾员工
除了领取养恤金福利并因此有权根据本条B款领取健康福利的残疾养恤金领取人之外, 第3条规定的健康福利也应提供给下列任何雇员:
(1) (a) 已完成20年的信用服务, 包括根据1974年养恤金计划第IV C(6)条或其任何后继条款的任何相应条款规定的签署人服务年数, 和
(b) 没有达到55岁，并且
(c) 1974年12月6日以后在雇主的分类雇佣中致残，并且
(d) 符合领取《官方网站》第二章或其后续章节规定的社会保障残疾保险福利的资格;
(3) 是接收还是会接收?, 正确应用后, 有资格根据工资协议领取疾病和事故福利.
还应向上述第(3)项所述的员工提供人身、意外死亡和肢解保险.
E. 已故雇员或退休人员的尚存配偶及受养人
第III条规定的健康福利应提供给(i)任何未婚尚存配偶(在雇员或养老金领取人死亡之前与雇员或养老金领取人生活在一起或由雇员或养老金领取人抚养)和(ii)该配偶在死亡的雇员或养老金领取人的第D段第(2)和(5)分段中定义的未婚尚存受抚养子女:
(1) 在本计划生效之日或之后，雇员为雇主从事保密工作期间发生矿难;
(2) 根据1974年养恤金计划或该计划的任何继任者，该配偶有资格获得未亡配偶福利的条件;
(3) 当该雇员或养恤金领取者有权根据a段领取健康福利时, B, (二)本条第(三)款, 但(i)该等雇员或领取退休金者在《官方网站》生效日期前死亡，且其配偶没有资格领取未亡配偶的福利, 只有在配偶有资格根据第三条C款分期领取死亡抚恤金的期间, 或(ii)该等雇员或养老金领取人在工资协议生效之日或之后死亡，其配偶没有资格获得未亡配偶的福利，而人寿保险或死亡赔偿金是一次性支付的, 则仅在该雇员死亡当月后的60个月内，或仅在该养恤金领取者死亡当月后的22个月内. 如果人寿保险赔偿金不支付, 健康福利只提供到雇员或养恤金领取人死亡的那个月的月底.
第三条A. (10)(b)雇主福利计划的相关部分规定:
A. 健康的好处
(10) 一般规定
(b) 政府
计划管理人应书面通知每位员工终止福利计划下的延长保险. 该通知应说明福利计划的转换特权和应遵循的登记程序. 未提供该等通知的承保期限不得超过福利计划另有规定的期限.
第三条B. (1)雇主福利计划相关部分规定:
B. 人寿及意外死亡及伤残保险
(1) 积极的员工
公司将为员工提供人身、意外死亡和伤残保险, 如第二条所述, A和C部分(3)…….
第三条D. 雇主福利计划的(1)(a)、(b)、(d)及(3)(a)项规定:
D. 一般规定
(1) 续保
(a) 裁员
如果雇员因裁员而停止工作, 健康的延续, 人寿、意外死亡和肢解保险的保险范围如下:
工作时数
24 .雇主
连续日历月
紧接前一时期 保险期限
雇员入职日期 继续
最后的工作 最近工作日期
2000小时以上 月加余额
12个月
500或更多，但少于 月加余额
2000小时 6个月
少于500小时 30天
(b) 残疾
第二条另有规定的除外, 部分C, 雇员因残疾而停止工作, 雇员将有资格继续保持健康, 残疾时的人寿、意外死亡和肢解保险，以(i)有资格领取疾病和意外福利金的期间较长者为准, 或(ii)上述(a)项附表所列期间.
(d) 最大续保范围
在任何情况下，(a)条款的任何组合均不得, (b), (c), 上述(e)或(g)项的结果是，在该月余额加上自最后工作日期起计的12个月后，继续承保.
(3) 转换特权
(a) 人寿保险
人身保险终止后31天内向保险人提出申请, 雇员可以, 以适用的州保险法为准, 在个人保单下安排继续人寿保险保障, 金额不超过35美元,没有可保证明的. 该等个别保单可采用保险公司当时通常签发的任何一种保单形式, 定期保险或在意外死亡情况下提供伤残津贴的保险单除外, 并将按适用于雇员当时的年龄和风险类别的费率发放.
讨论
第三条D. (1) (b)雇主福利计划规定, 雇员因残疾而停止工作, 雇员将有资格继续保持健康, 伤残期间的人寿、意外死亡和肢解保险，以(i)有资格领取疾病和事故津贴的期限或(ii)第三条D款规定的按工作时数计算的期限中较长者为准. (1) (a). 2月13日，雇员因残疾停止工作, 1991, 在2上做功,在被访者最后一次工作日期前的24个月期间内的000小时, 雇员有资格继续享受健康, 1991年2月余额加上12个月(至2月28日)的人寿、意外死亡和肢解保险, 1992), 第二条D款所允许的最长期限. (1) (d).
第三条B. (1)雇主福利计划为在职雇员提供人寿及意外死亡及伤残保险. 申诉人说，她丈夫在4月18日死亡时，作为一名在职雇员正在领取赔偿, 1992. 然而, 投诉人提交的工资单显示，雇员在1月5日获得了四天浮动假期的补偿, 1992年，并于3月15日休假十天, 1992. 申诉人丈夫以雇员身份工作的最后领工资日是1991年2月13日. 相应的, 申诉人的丈夫在4月18日死亡时没有作为在职雇员获得赔偿, 1992.
第三条D. 《皇冠搏彩中心》第(3)(a)条规定，如果雇员的人寿保险终止, 员工可在终止后31天内向保险公司申请转换为个人保单. 第三条A. (10) (b)规定计划管理人应向雇员发出书面通知，通知其终止雇主福利计划下提供的延长保险范围和转换特权. 根据第三条A款. (10)(b), 然而, 未提供此类通知的，承保期限不得超过雇主福利计划另有规定的期限. 申诉人的丈夫在去世时没有资格享受雇主福利计划的人寿保险，因为他获得这种福利的资格已于2月28日终止, 1992. 尽管投诉人主张被投诉人应负责支付保险金, 第三条A. (10) (b)明确规定，未发出终止保险通知的，不得将保险范围延长至雇主福利计划另有规定的期限以外.
第二条E. 《皇冠搏彩中心》第(1)和(2)条规定了两种可供选择的情况，在这种情况下，未亡配偶在再婚前可能有资格享受健康福利. 投诉人无权享有第II条E项下的保险. 因为她丈夫的死不是矿难的结果. 投诉人无权享有第II条E项下的保险. (2)因为, 作为雇员在退休年龄前去世的未亡配偶, 她不能满足1974年养恤金计划规定的未亡配偶福利的资格要求. 第二条E. (3)雇主福利计划规定, 如果人寿保险赔偿金不支付, 雇员的未亡配偶及其受抚养子女的健康福利应仅提供至雇员死亡当月月底. 因为在申诉人丈夫于4月18日死亡时，没有支付人寿保险赔偿金, 1992, 被投诉人不负责为投诉人及其家属提供4月30日以后的医疗保险, 1992.
受托人的意见
被投诉人不需要向投诉人提供人寿保险. 被投诉人也不需要在4月30日以后为投诉人提供医疗保险, 1992, 符合第II条E款的条款. 雇主福利计划的成员.