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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号:88-678 - 1995年12月6日

受托人: 托马斯·F. 迈克尔·康纳斯. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊和
罗伯特T. 华莱士.

受托人已经审查了有关根据雇主福利计划条款为雇员提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

投诉人于一月十一日在被投诉人的机密职位上工作, 1991, 当他因工受伤时. 申诉人因此伤于1991年1月14日至1991年1月30日住院. 1月17日, 1991, 在医院的时候, 投诉人向被投诉人报告了他的工伤情况.

投诉人的工人补偿福利申请于五月二十九日获弗吉尼亚工人补偿委员会上诉批准, 1992年1月17日开始, 1991年至5月5日, 1991年，并于5月23日开始开放, 1991. 劳工补偿专员在覆核投诉人的个案时指出，投诉人在1月11日至1月17日期间无须向投诉人提供健康福利, 1991年，因为投诉人“并非没有能力通知雇主意外受伤的发生，而且在此期间没有通知雇主[他的受伤]也没有合理的理由。.“这是弗吉尼亚工人赔偿法的要求, 申诉人提供了申诉人领取工人赔偿津贴期间的医疗保险.

申诉人代表说，因为工人赔偿机构拒绝支付1月14日以来提供的医疗服务, 1991年至1月16日, 1991, 被投诉人负责在雇主福利计划下提供此期间的保险.

争端

被投诉人是否需要在雇主福利计划下为投诉人从1月14日起发生的医疗费用提供保险, 1991年至1月16日, 1991?

双方立场

投诉人的立场:由于没有第三方负责支付投诉人的医疗费用，被投诉人应根据雇主福利计划为投诉人的医疗费用提供保险，而这些费用是工人赔偿所拒绝支付的.

被投诉人的立场:被投诉人不负责支付投诉人的医疗费用，因为这些费用是由可赔偿的伤害造成的, 因此被排除在雇主福利计划的承保范围之外. 答辩人表示，其立场得到受托人先前在ROD 88-055中作出的决定的支持. 相关的规定

1988年雇主福利计划第1(1)、(2)和(4)条规定:

第一条-定义

下列术语具有本协议规定的含义:

(1) “雇主”指(雇主名称).

(2) “工资协议”指1988年全国烟煤工资协议, 如不时修订及任何后续协议.

(4) “雇员”系指为雇主从事保密工作的人员, 有资格获得本协议项下的福利.

第三条A. (11)(a) 1. 雇主福利计划规定:

(11) 一般的除外

(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:

1. 工人赔偿法所涵盖的案件或法律要求雇主提供全部或部分赔偿的雇主责任行为或服务.

讨论

第三条. A. 雇主福利计划(11)(a)不包括州工人赔偿法所涵盖的情况下的福利. 投诉人认为，被投诉人应根据雇主福利计划为1月14日起发生的医疗费用提供保险, 1991年至1月16日, 1991年，由于他的可赔偿伤害，因为工人赔偿在那段时间被拒绝支付. 受托人已经在ROD 88-055中解决了类似的问题(附件中的副本).

在ROD 88-055, 当雇员寻求治疗，但未能遵守要求雇员在接受治疗前获得第二意见的行政程序时，雇主拒绝支付工人赔偿项下的医疗费用. 受托人认为，根据雇主福利计划，承保范围被排除在外，因为雇员选择通过不按照某些行政程序行事来损害他获得工人赔偿的权利. 在目前的情况下, 从1月11日起，工人赔偿被拒绝承保, 1991年至1月16日, 因为申诉人未能在1月17日之前将事故通知答辩人, 1991. 因此, 投诉人因未按照某些行政程序行事而损害了他获得保险的权利. 由于申诉人从1月11日起支付的医疗费用被拒绝, 1991年至1月16日, 1991, 是否受工人赔偿法的保护, 医疗费用不包括在雇主福利计划的承保范围内.

受托人的意见

被投诉人不需要根据雇主福利计划为投诉人从1月14日起发生的医疗费用提供保险, 1991年至1月16日, 1991.