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受托人的意见
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在再保险

原告:员工
被申请人:雇主
ROD案例编号:88-680 - 1993年6月2日

董事会:Michael H. Holland, Chairman; Thomas F. Connors, Trustee; Marty D. Hudson, Trustee; Robert T. 华莱士,受托人.

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供紧急医疗保健福利的争议的事实和情况.

背景事实

1992年5月11日下午3点43分.m. 该雇员因耳痛到当地医院求医. 急诊室记录显示，该雇员的症状已经出现了两天. 员工否认最近有任何充血或上呼吸道感染. 急诊记录显示出院诊断为左外耳炎和左中耳炎(外耳和中耳感染). 该记录不包含任何有关治疗或可能已开处方的药物的信息.

雇员说，他到急诊室寻求治疗，因为他的症状变得"难以忍受". 他还说，急诊室是他当时唯一能接受治疗的地方.

雇主指出，福利是为医生的费用提供的
但拒绝了使用急诊室的福利.

争端

雇主是否需要为雇员在5月11日使用急诊室所产生的费用提供赔偿, 1992?

双方立场

员工职位:要求雇主为以下人员提供福利
雇员在5月11日使用急诊室的情况, 1992年，因为他的症状变得严重，需要立即治疗.

雇主立场:雇主不需要为雇员在5月11日使用急诊室提供福利, 1992年，因为雇员的症状已经出现了两天，而急诊室的记录并没有表明症状在1992年恶化或变得严重

在访问前的48小时内. 另外, 该计划排除了可以在较低护理水平上以同等效率执行的程序.

相关的规定

第三条.A.雇主福利计划第(2)(a)条规定:

(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

第三条. A. 《皇冠搏彩中心》第(2)款(a)项规定，在出现急性医疗症状后48小时内提供紧急医疗是一项承保福利.

急诊室记录显示，该雇员在急诊室就诊前两天就出现了耳痛症状. 雇员的代表说，急诊室是雇员能得到医疗照顾的唯一地方, 尽管这项服务是在周一下午提供的. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提供的资料，并建议根据病人的症状, 临床表现证明了这一点, 不是急性的，不需要紧急医疗评估. 因为雇员没有需要紧急医疗的急性症状, 受托人的结论是，雇主不需要支付5月11日因雇员的评估和治疗而产生的急诊室费用, 1992.

受托人的意见

雇主不需要为5月11日因雇员的评估和治疗而产生的急诊室费用提供补贴. 1992.